INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : …………………………………………

……………………………………………………………….
…………………….
2. Alamat Puskesmas : …………………………………………
……………………………………………………………….
…………………….
3. Kabupaten/ ko
kodya : …………………………………………
……………………………………………………………….
…………………….
4. Nama Pimpinan : …………………………………………
……………………………………………………………….
…………………….
5. Tanggal in
inspeksi : …………………………………………
……………………………………………………………….
…………………….
. Nama penilai : …………………………………………
……………………………………………………………….
…………………….

No VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)
1. Paga 1 a. Adanya paga! lingkungan yang 3
membatasi masya!akat dengan
bangunan puskesmas
b. Paga! kuat dan be!si" 3
#. Tidak ada bagian yang !usak 2
d. Adanya pintu masuk/ kelua! 2

!. Haa/a' (Ta/a'0 aa'0 1 a. Adanya taman 2

a' t#/,at ,a2&) b. Adanya tempat pa!ki! 1
#. ,alaman- taman- dan tempat pa!ki! 2
tampak be!si"

d. Taman dipeli"a!a dan te!tata !api 3

e. Te!sedia tempat sampa" 2

". T#a$ 2 a. Te!as lantai $dak !etak 3

b. %e!si" 3
#. Kedap ai! 2
d. &uda" dibe!si"kan 2

%. D&'&'g *a ba'g*'a' 4 a. Tidak !etak 3

b. Pe!mukaan !ata 2
#. %e!'a!na te!ang (pu$"/ k!em) 3
d. %e!si" da!i noda/ #o!etan 2

+. Ata, a' a'g&t - a'g&t 4 a. Atap $dak bo#o! 3

b. Tinggi langit  langit min 2-5m da!i 2
lantai
#. &uda" dibe!si"kan 2
d. Tidak !etak 2
e. *at $dak mengelupas 1

6. Sa*a' b*a'ga' a& 4 a. Kondisi sa!ana baik 4

b. Tidak te!genang ai! 3
#. +isalu!kan melalui salu!an te!tutup 3

TOTAL
TOTAL BOBOT 1 TOTAL SORE
II. BANGUNAN DALAM
(Bobot = 1+)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

   ' KETERANGAN
KOMPONEN YANG DINILAI    a    a
       /
    3    a    *
   &    , 8UMLAH
   a     4    *        a
   $    t    $    a    g    &    /    &    o    '
   *    a    *    g    *    5    t    g    &
   ,    ,     (    '    B    g
   &    A
   I    &     2    a    '        t
   &    a    a
   t    '    /    G    6        a    *    t    a
   a    #    *    K    G    U    K    &    o    #
   a
    )    K    R    a    P    T  .  .  .     )    o     b     (    ,     )
   &    7
   &  .  .    T
 .  .  .     (     (     (     (    o    ,    a    *    a    o    a
   N    R    R    R    R    R    P    P    P    P    P    A    L    G    D    T    R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1. DINDING Komponen dinding te!buat da!i

po!selin k"usus abo!ato!ium
a. Tidak !etak 3
b. Pe!mukaan !ata 1
#. %e!'a!na te!ang (pu$"- k!em) 3
d. %e!si" da!i noda / #o!etan 1
e. Te!buat da!i po!selin (min 1-5 &) 2
umla"
%obot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0#o!e ….. 1
!. PINTU0 8ENDELA0 KAA 9 VENTILASI
a. +alam keadaan baik 3
b. Pintu dapat men#ega" masuknya se!angga/ ke#oa 2
#. Ka#a endela be!si" dan $dak pe#a" 3
d. en$lasi te!sedia be!ungsi dan menamin !asa nyaman 2
umla"
%obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0#o!e ….. 2
". ATAP DAN LANGIT - LANGIT
a. angit  langit min 2-5 m da!i lantai 2
b. angit  langit !ata dan $dak !etak 1
#. Atap $dak bo#o! 3
d. &uda" dibe!si"kan 2
e. %e!si" 2
umla"
%obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0#o!e ….. 3
%. LANTAI
a. ata dan $dak !etak 2
b. %e!si" 3
#. Kedap ai! 3
d. &uda" dibe!si"kan 2
umla"
%obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0#o!e ….. 4
+. TATA RUANGAN 9 PENERANGAN
a. Pene!angan #ukup untuk memba#a pada sudut yang paling gelap 2
b. Penataan !uangan !api 3
umla"
%obot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
0#o!e ….. 5
NILAI SORE (1:!:":%:+)
No VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
III. SARANA ;ASILITAS SANITASI
(Bobot = %")
1. P#'<#&aa' a& 16 a. Te!sedia ai! be!si" dalam umla" yang 2
#ukup (1-5  1-8 m3)

b. &emenu"i sya!at kualitas ai! se#a!a 3

9sik: $dak be!asa- $dak be!bau dan
$dak ke!u"
#. Kualitas biologi : e#oli 7 6 3
d. +ist!ibusi ai! menggunakan pe!pipaan 1

e. Te!sedianya bak #u#i tangan pada unit 1

pelayanan peme!iksaan KAK%- uang
;igi- abo!ato!ium

!. 8a/ba' Ka/a /a'& 16 a. Te!sedianya kama! mandi dan <* 2

untuk ka!ya'an (1:16)
b. Kama! mandi dan kakus ka!ya'an p!ia 1
dan 'anita te!pisa"
#. Te!sedianya kama! mandi dan kakus 1
pengunung

d. %e!si"- $dak bau- $dak te!genang 2

e. Tidak ada en$k nyamuk 2
. 0alu!an pembuangan ai! limba"
dibuang ke sep$k tank 2

g. asio kama! mandi/kakus dengan

tempat $du! (1:5) (K"usus P uskesmas
2
Pe!a'atan)

". SPAL  a. Adanya salu!an 0PA 2

b. %e!ungsi 2
#. Ai! Koto! da!i Kama! mandi dan 2
!uangan!uangan pelayanan diali!kan
ke 0PA

d. 0alu!an ai! limba" te!tutup 2

e. Kedap ai! 2

%. Sa/,a3 5 a. Adanya tempat sampa" di $ap$ap 2

!uang pelayanan

b. Tempat sampa" kedap ai! 2

#. Adanya pemisa"an sampa" ineksius 3
dan non ineksius
d. Pengosongan sampa" se$ap "a!i (1 2
kali- 24 am)
e. Penanganan sampa" ineksius 1
menggunakan panas $nggi

+. >a$ta?#  a. Te!sedianya 'astael 3

b. %e!ungsi dengan baik. 2
 #. Te!sedia pada pelayanan KAK%- 2
abo!ato!ium- Poli ;igi- abo!ato!ium-

d. Te!sedia =at an$ sep$k 2

e. Ada lap penge!ing 1

6. K*a&ta$ *aa aa/ 16 a. Kebisingan adala" > 55 d% (A) 2

*a'g b. Kelembaban adala" 466? " 2
#. Pen#a"ayaan 2
0e$ap !uang adala" 166266 u@
Ke#uali !uang ab- pe!salinan- C;+
adala" 366 u@
+apu! adala" 166u@
d. au en$lasi uda!a 6-156-25 m/de$k 2
e. Kuman di pe!mukaan padat > D66 2
*EC/m3
IV. MANA8EMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot = 1@)
1. P#'g#oaa' PPBT 5 a. Adanya o!ganisasi Poka PP%T 2
b. Adanya pedoman PP%T 2
#. Ada penaba!an u!aian tugas poka PP% 1
d. Ada "asil penilaian PP%T se$ap bulan 1

e. Ada a!sip lapo!an PP%T ke Kab/Kota 1

se$ap 3 bulan
. Ada pembinaan PP%T da!i Kab/Kota 2
g. Te!sedianya alatalat kebe!si"an 1
kete!iban Puskesmas

!. P#'a/,&a' P#t*ga$ 5 a. Penampilan !api dan be!si" 2

b. Pakaian se!agam 3
#. &emakai at!ibut lengkap 3
d. %e!sikap !ama" 2

". D&$&,&' P#t*ga$ 5 a. Adanya buku tamu 1

b. Adanya daBa! "adi! pagi dan so!e 2
#. Ada u!aian tugas se$ap petugas 4
d. ,adi! dan pulang tepat 'aktu 3

". K#t#ba' 4 a. Alu! unit pelayanan te!atu! 2

b. Ada papan nama Puskesmas 2
#. Ada papan nama !uang di pintu masuk 2
d. Ada petugas piket 4

V. RUANG TAMBAHAN 5 a. Ada !uang !apat te!sendi!i

(Bobot = %) b. Adanya &us"ola
#. Ada !uang/ tempat untuk kegiatan
ola"!aga

TOTAL BOBOT 1 TOTAL NILAI SORE (I : II : III : IV : V)

3a*$ /#/#'*3& $<aat 2&t#&a *ta/a /&'&/a

1. &edia ai! yaitu

Pa!amete! %iologi: e#olio!m
Pa!amete! Eisik: bau- 'a!na- keke!u"an- !asa
2. &edia uda!a yaitu:
Pen#a"ayaan:
0e$ap !uang adala" 166266 u@
Ke#uali !uang ab- pe!salinan- C;+ adala" 366 u@
+apu! adala" 166u@
Kelembaban: 466? "
au en$lasi uda!a: 6-156-25 m/de$k
Kebisingan: $dak bole" da!i 55 d% (A)
Kuman di pe!mukaan padat: ku!ang D66 *EC/m3
3. &edia sa!ana dan bangunan yaitu:
Pe!sya!atan kese"atan: toliet be!si"- $dak ada genangan ai! dan $dak bau
4. &edia ekto! dan binatang pemba'a penyakit ya$u $dak ada en$k nyamuk

Fang dikatakan memenu"i sya!at adala" : s#o!e G D6? te!masuk KTHA CTA&A &N&A
Fang dikatakan $dak memenu"i sya!at adala" : s#o!e > D6? te!masuk KTHA CTA&A &N&A
Fang dikatakan $dak memenu"i sya!at adala" : s#o!e G D6? TAP te!masuk KTHA CTA&A &N&A