BaBIV PENGANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) A. Struktur Anggaran BLUD Berdasarkan Pasal $0 s.d 57 Permendagri 79/2018, struktur anggaran BLUD terbagi menjadi 3 (tiga) bagian pos akun besar yaitu: Pendapatan BLUD; Belanja BLUD; dan Pembiayaan BLUO. Ketiga pos akun besar tersebut dijelaskan sebagai berikut: 1. Pendapatan BLUD Pendapatan BLUD bersumber dari a. Jasa layanan Jasa layanan berupa imbalan yang diperoleh dari jasa layanan yang diberikan kepada BLUD masyarakat. b. Hibah Hibah berupa berupa hibah terikat dan hibah tidak terikat yang diperoleh dari masyarakat atau badan lain. Hibah tersebut digunakan sesuai dengan tujuan pemberian hibah, sesuai dengan peruntukannya yang selaras dengan tujuan BLUD sebagaimana tercantum dalam Resta petjanhan Hbahy . Hasil kerjasama dengan pihak lain Hasil kerjasama dengan pihak lain berupa hasil yang diperoleh dari kerjasama BLUD, d. APBD APBD berupa pendapatan yang berasal dari penerimaan dari kas umum daerah yang, digunakan untuk belanja kegiatan yang bersumber dari DPA APBD Dinas Kesehatan diluar DPA BLUD atau DPA yang berasal dari anggaran belanja yang mengunakan dana 6LUD (biasa dikenal dengan istilah dana fungsional). e. Lain-lain pendapatan BLUD yang sah Lain-lain pendapatan BLUD yang sah meliputi 1) jasa giro; 2) pendapatan bunga; 3) keuntungan selisih nilai tukar rupiah terhadap mata wang asing; 4) komisi, potongan ataupun bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan/atau pengadaan barang dan/atau jasa oleh BLUD; 5) investasi; dan 6) pengembangan usaha Pengembangan usaha dilakukan melalui pembentukan unit usaha untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat. Unit usaha merupakan bagian dari BLUD yang bertugas melakukan pengembangan layanan dan mengoptimalkan sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan BLUO. Untuk lebih jelasnya, penjelasan anggaran pendapatan BLUD dapat digambarkan melalui struktur anggaran pendapatan BLUD melalui diagram berikut ini:Diagram 1, Sumber Pendapatan BLUD Pendapatan BLUD dikelola langsung untuk membiayai pengeluaran BLUD sesuai Rencana Bisnis dan Anggaran (selanjutnya disebut RBA), kecuali yang berasal dari hibah terikat. Pendapatan BLUD masuk melalui Rekening Kas BLUD untuk dikelola dan dimanfaatkan sepenuhnya. Adapun pihak yang memegang rekening kas BLUD adalah Pejabat Keuangan. Penganggaran berdasarkan struktur anggaran pendapatan BLUD tersebut diatas digunakan untuk penyusunan RBA dan kemudian dimasukan juga di dalam Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (selanjutnya disebut RKA-SKPD) untuk kepentingan penyusunan RKA pada SKPD yang menaungi UPTD yang menjadi BLUD sebagaimana yang dijelaskan dalam diagram berikut: Diagram 2. Penganggaran Pendapatan BLUD pada APBD — JASALAYANAN i HIBAH _HASIL KERIASAMA _DENGAN PIHAK LAIN __ LAIN-LAIN PENDAPATAN, BLUD YANG SAH Tt APBD KELOMPOK: PAD JENIS: LAIN-LAIN PAD YANG SAH Ce OBJEK: PENDAPATAN. RETRIBUS! BLUD Na) RINCIAN OBJEK: PENDAPATAN BLUD. SUB RINCIAN OBJEK: PENDAPATAN BLUDBLUD, 1 (satu) sub kegiatan yaitu Sub Kegiatan Pelayanan dan Pendukung Pelayanan BLUD, dan jenis belanja. Namun tidak sampai objek dan rincian objek, mengikuti Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya tentang Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah dimana kelompok belanja langsung dan belanja tidak langsung berubah menjadi belanja operasi dan belanja modal, sebagaimana yang dijelaskan dalam diagram dibawah ini. Diagram 4. Penganggaran Belanja BLUD ke dalam APBD RBA (BELANJA) TELE) riety Operasi Belanja Pegawai Penunjang Urusan \Pemerintah Daerah | Belanja | Barang & Jasa <5 Belanja Bunga Pore Belanja Lain Peningkatan | | Pelayanan BLUD Belanja Modal Tanah eG ey Belanja Modal Belanja Modal ' Peralatan dan Mesin Belanja Modal Gedung Pelayanan dan dan Bangunan Pendukung Pelayanan BLUD Belanja Modal Jalan, Irigasi, dan Jaringan Belanja Modal Aset Tetap Lainnya Belanja Modal Aset Lainnya i3, Pembiayaan BLUD Pembiayaan merupakan semua penerimaan yang perlu dibayar kembali dan/atau pengeluaran yang akan diterima kembali, baik pada tahun anggaran yang bersangkutan maupun pada tahun anggaran berikutnya. Untuk lebih jelasnya, penjelasan anggaran pembiayaan BLUD dapat digambarkan melalui struktur anggaran pembiayaan BLUD melalui diagram berikut ini: Diagram S. Komponen Pembiayaan BLUD Penerimaan Pembi Pengeluaran — eo eee | Pembiayaan BLUD ini dimasukan dalam RBA dan terdiri atas: a. Penerimaan pembiayaan Penerimaan pembiayaan meliputi: 1) Sisa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran sebelumnya Sisa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran sebelumnya adalah rencana penggunaan saldo kas BLUD yang sampai dengan tanggal 31 Desember tahun sebelumnya masih terdapat pada rekening kas BLUD dan/atau rekening kas Bendahara Penerimaan/Pengeluaran BLUD, baik yang ada di Bank maupun yang tunai. Berdasarkan pasal 95 Permendagri 79/2018 menjelaskan bahwa Sisa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran sebelumnya harus dianggarkan di RBA berdasarkan proyeksi dan/atau catatan historis tahun-tahun sebelumnya agar bisa digunakan pada awal tahun anggaran yang berkenaan.bbe Sumtes walls 2404-0101 UbY40Sop1aq BuNUYIP jngasiay eAUWUN|agas UNYer Yds uoso66unbuad Isyaholg ‘oAuwnjagas UNYo) YdIIS UNYD sod opod pxoz Vay wojop ay 4oys066unlp uoyo 1ngGas4a} 000'000 ‘OTT dy Josaqas Zx0z up Txoz UNYo) Dd)Is D}0J-0}04 JOUIN ‘000 00002 Tay !oj1Uas 2xOz Uop Q00'000 ‘COT Ay ID)IUaS Tx0Z 1uyOA DAuwNjagas unyo}-unyo} (Vd1!S) uos066un upbunjiysad yigay DsIs yodopsay omyoq ubyspjalip ‘soypip anjo ubyJDSopsag 00°000'000'0T Tdy Jesagas ueynqua: jedep Acre SUT SUT C STE Te Rt PE TIE Yo] unye sod eped Vay wejep eAuwnjagas unyey eH S TUNES ey Coy] Lacraaloa 7h MeL Vu UE alles oval iatt st5] 00‘000'000'ozT dy sesagas zx PUT cealise e135 cTR ‘000'000'00Tdy Jesaqas txoz unyex Mali Ltol ToT Vay Ip Uexsed8ueip ueeAeiquied ueewiauad injejar PMUNIDSSs UNUM VIS). vesesaie usuap dnanuaw »njun_2) Divestas Divestasi adalah rencana penarikan dana karena BI LUD menarik investasi seperti deposito jangka pendek 3 (tiga) s 'D menarik investasi jangka pendek, ‘@mpai 12 (dua belas) bulan. 3). Penerimaan utang/pinjaman Penerimaan utang/pinjaman adalah rencana penerimgan dana dari kewajiban berupa uutang/pinjaman, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan ppasal 87 sampai dengan pasal 89 Permendagri 79/2018, penerimaan uteng/pinjamen dalam BLUD dapat berupa utang/pinjaman jangka pendek dan utang/pinjaman jangka panjang, Utang/pinjaman jangka pendek yang dimaksud dalam pasal ini merupakan penerimaan uutang/pinjaman yang memberikan manfaat kurang dari 1 (satu) tahun yang timbul karena kegiatan operasional dan/atau yang diperoleh dengan tujuan untuk menutup selisih antara jumlah kas yang tersedia ditambah proyeksi jumlah penerimaan kas dengan proyeksi jumlah pengeluaran kas dalam 1 (satu) tahun anggaran, sehingga harus dilunasi dalam tahun anggaran berkenaan. Sementara, untuk utang/pinjaman jangka panjang merupakan penerimaan utang/pinjaman yang memberikan manfaat lebih dari 1 (satu) tahun dengan masa pembayaran kembali atas utang/pinjaman tersebut lebih dari 1 (satu) tahun anggaran yang hanya dipergunakan untuk pengeluaran belanja modal, Berdasarkan pasal-pasal tersebut maka dapat diketahui bahwa dalam RBA yang dianggarkan adalah hanya utang/pinjaman jangka panjang. Dimana, penganggaran untuk Penerimaan utang/pinjaman jangka panjang tersebut meliputi penerimaan pokok utang/pinjaman yang harus dilunasi pada tahun anggaran berikutnya sesuai dengan persyaratan perjanjian utang/pinjaman yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk penganggaran penerimaan utang/pinjaman jangka pendek dapat dilakukan di perubahan anggaran, baik atas realisasi utang/pinjaman jangka pendek yang dilakukan sebelum perubahan anggaran maupun setelah perubahan anggaran. b. Pengeluaran pembiayaan Pengeluaran pembiayaan meliputi 1). Investasi Investasi adalah rencana pengeluaran dana BLUD untuk melakukan atau menempatkan investasi jangka pendek, seperti deposito jangka pendek 3 (tiga) sampai 12 (dua belas) bulan. Investasi untuk dana BLUD juga dapat dilakukan dalam bentuk investasi non permanen dalam bentuk pemberian pinjaman dana bergulir, baik yang berasal dari SiLPA berupa kas BLUD maupun yang berasal dari dana kelolaan. 2) Pembayaran pokok utang/pinjaman Pembayaran utang/pinjaman adalah rencana pengeluaran dana untuk membayar atau melunasi atau melakukan cicilan kewajiban berupa utang/pinjaman yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan pasal 87 sampai dengan pasal 89 Permendagri 79/2018, pembayaran pokok utang/pinjaman dalam BLUD adalah utang/pinjaman jangka pendek dan utang/pinjaman jangka panjang. Pembayaran pokok utang/pinjaman jangka pendek yang dimaksud dalam pasal ini merupakan pembayaran atas utang/pinjaman jangka pendek yang telah dijelaskan pada Penerimaan utang/pinjaman jangka pendek sebelumnya. Sementara, untuk Utang/pinjaman jangka panjang merupakan pembayaran utang/pinjaman yang memberikan manfaat lebih dari 1 (satu) tahun dengan masa pembayaran kembali atasutang/pinjaman tersebut lebih dari 1 (satu) tahun anggaran yang hanya dipergunakan dal untuk pengeluaran belanja mo ; Berdasarkan pasal-pasal tersebut maka dapat diketahui bahwa dalam RBA yang dianggarkan adalah hanya pembayaran pokok utang/pinjaman jangka panjang, Dimans penganggaran untuk pembayaran utang/pinjaman jangka Panjang tersebut melipys pokok utang/pinjaman yang harus dilunasi pada tahun anggaran berikutnya sesuai Gengan persyaratan perjanjian utang/pinjaman yang bersangkutan sesuai_ dengan Ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk penganggaran pembayaran poko, utang/pinjaman jangka pendek dapat dilakukan di perubahan anggaran, baik atas realisas tutang/pinjaman jangka pendek yang dilakukan sebelum perubahan anggaran maupun setelah perubahan anggaran. Sementara untuk ilustrasi penganggaran untuk penerimaan dan pengeluaran utang/pinjaman jangka panjang adalah sebagai berikut: ed Per aa aa Pees me pea ee eco Rp1S0 miyar ceri pengeluaran pembiayan masing peer et Dari alur di atas dapat dijelaskan bahwa jika dalam tahun berkenaan 20x0 terdapat pengadaan alat kesehatan berupa satu paket alat pompa jantung sebesar Rp150 milyar untuk menunjang salah satu operasional rumah sakit. Namun di satu sisi, dari segi keuangan, rumah sakit harus ‘melakukan utang/pinjaman jangka panjang. Dimana, disepakati pinjaman ini akan dibayarkan secara bertahap selama 3 (tiga) tahun, Untuk penganggaran pembiayaan atas belanja modal ini pada RBA tahun 20x1 akan dilakukan utang pinjaman yang dianggarkan pada pos akun penerimaan pembiayaan sebesar Rp150 milyar. Sedangkan tahun 20x2 di pos akun pengeluaran pembiayaan sebesar RpSO milyar yang besaran anggaran ini nanti juga akan dianggarkan pada RBA tahun 20x3 dan 20x4 untuk pos akun pengeluaran pembiayaan untuk pembayaran pokok utang pinjaman ini. Selanjutnya untuk ilustrasi penganggaran penerimaan dan pengeluaran untuk pos akun divestasi dan investasi adalah sebagai berikut:f.U0 aban mengaregartan pasa Rta vest ange pendek berupdepostosebesar ASO ets unk jana waht selma 3 itis) Blan a:t9hon 2051 BA mul tahun 201 akan aneekan paca pos aun Iveta deport bern Mp pada RBA tahun 20 jugs akan “darerohan pada pos abun penermsan pembloysan ont estas deposit sebesr R50 Dari alur di atas dapat dijelaskan bahwa jika dalam tahun 20x1 akan menganggarkan sebesar RpSO juta untuk investasi deposito dengan jangka waktu 3 (tiga) bulan. Untuk aspek penganggaran atas deposito ini pada RBA tahun 20x1 akan dianggarkan pada pos akun pengeluaran pembiayaan atas investasi sebesar RpSO juta. Selanjutnya, di saat yang sama tahun 20x1 juga akan dianggarkan pada pos akun penerimaan pembiayaan atas divestasi sebesar Rp50 juta untuk deposito tersebut. Proses Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Pasal 58 s.d Pasal 64 Permendagri 79/2018 menjelaskan bahwa UPTD yang menerapkan BLUD menyusun RBA mengacu pada Renstra BLUD dan evaluasi kinerja pelaksanaan BLUD sebelumnya. RBA disusun berdasarkan: + Anggaran Berbasis Kinerja Anggaran berbasis kinerja merupakan analisis kegiatan yang berorientasi pada pencapaian output dengan penggunaan sumber daya secara efisien. * Standar Satuan Harga Standar satuan harga merupakan harga satuan setiap unit barang/jasa yang berlaku disuatu daerah. Jika BLUD belum menyusun standar satuan harga, BLUD menggunakan standar satuan harga yang ditetapkan oleh Keputusan Kepala Daerah. Apabila pemerintah daerah telah menetapkan standar satuan harga dengan keputusan kepala daerah maka BLUD dapat mengikuti ketetapan tersebut. Akan tetapi, jika BLUD belum menetapkan maka harus menyusun standar harga yang digunakan dalam bentuk Keputusan Kepala Daerah. Pengaturan standar satuan harga untuk BLUD, baik yang disusun oleh pemerintah daerah ‘maupun yang disusun sendiri oleh BLUD, juga mengatur situasi dan kondisi tertentu dimana pada waktu harga pasar diatas standar satuan harga, BLUD tetap dapat melakukan pengadaan barang dan jasa sepanjang memenuhi kriteria mendesak sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan dan sepanjang tidak melebihi pagu anggaran dan ambang batas yang telah ditetapkan. Realisasi harga pasar diatas standar satuan harga tersebut dapat menjadi standar satuan harga yang ditetapkan pemerintah daerah atau BLUD pada tahun anggaran berikutnya. + Kebutuhan belanja dan kemampuan pendapatan yang diperkirakan akan diperoleh dari layanan yang diberikan kepada masyarakat, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain dan/atau hasil usaha lainnya, APBD, dan sumber pendapatan BLUD lainnya. Kebutuhan belanja dan kemampuan pendapatan merupakan pagu belanja yang dirinci menurut belanja operasi dan belanja modal. Untuk dapat menyusun RBA berdasarkan ketiga hal diatas akan dijelaskan Proses Penyusunan, Pengajuan, Penetapan, Perubahan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) sebagai berikut:Proses Penyusunan RBA Proses penyusunan RBA ini tidak akan terlepas dari proses pengajuan RKA-SKPD menjadi RAPBD. Penyusunan RBA disusun berdasarkan Surat Edaran Kepala Daerah perihal Pedoman Penyusunan RKA SKPD dan RKA-PPKD. Berdasarkan SE tersebut, nantinya akan disusun RBA yang menunjukkan proyeksi dari pendapatan, belanja dan pembiayaan BLUD. Berikut dapat dijelaskan proses penyusunan RBA: Tabel 1. No Uraian aaa ‘Waktu Lama 1 | Penerbitan Surat Edaran Kepala Daerah | perihal Pedoman Penyusunan RKASKPO _| 2 Berdasarkan SE Kepala Daerah sebelumnya | | maka dilakukan penyusunan RKA SKPO dan | «ing ambat minggu | juga bersamaan dengan penyusunan RBA | Ty puian agustus dengan menunjukkan proyeksi dari | pendapatan, belanja dan pembiayaan BLUD | setelah menampung masukan dari Dewan | Pengawas | 3 | Penyampaian RBA ke SKPD sebagai bagian | |__| ari bahan penyusunan RKA SKPO | 4 | KA SKPO beserta RBA yang sudah dsusun | 60 {enam puluh) har disampaikan ke PPKD sebagai bahan | Paling lambat minggu! | keria enyusunan rancangan peraturan daerah | s.d minggu ll bulan tentang APBD _ september 5 | Disampaikan ke TAPD yang Kemudian akan ditelaah, Hasil telah TAPO kemudian sebagai perbaikan dari RBA (jika ada) & [RBA yang telah diperbaiki kemudian | paling lambat akhir menjadi OBA dan setelah DBA selanjutnya | Desember @ |__| menyusun anggaran kas BLUD. Desember) | 4 minggu Dalam penyusunan RBA tersebut terdapat dokumen RBA yang perlu dipersiapkan. Dokumen RBA BLUD meliputi: a) Ringkasan pendapatan, belanja dan pembiayaan, yang terdiri dari ringkasan pendapatan, belanja dan pembiayaan, b) Rincian anggaran pendapatan, belanja dan pembiayaan, yang terdiri dari rencana anggaran untuk seluruh kegiatan tahunan yang dinyatakan dalam satuan uang yang tercermin dari rencana pendapatan, belanja dan pembiayaan. ©) Perkiraan harga, yang merupakan estimasi harga jual produk barang dan/atau jasa setelah memperhitungkan biaya per satuan dan tingkat margin yang ditentukan seperti tercermin dari Tarif Layanan. d) Besaran persentase ambang batas, yang merupakan besaran persentase perubahan anggaran bersumber dari pendapatan operasional yang diperkenankan dan ditentukan dengan mempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional BLUD. e) Perkiraan maju atau forward estimate, yang merupakan perhitungan kebutuhan dana untuk tahun anggaran berikutnya dari tahun yang direncanakan guna memastikan kesinambungan program dan kegiatan yang telah disetujui dan menjadi dasar penyusunan anggaran tahun berikutnya. f) _Standar pelayanan minimal BLUD yang bersangkutan Untuk lebih memudahkan pemahaman komponen Dokumen RBA BLUD dapat dilihat dari diagram dibawah ini:Gambar 1. Komponen Dokumen RBA BLUD Proses penyusunan Rincian dan Ringkasan RBA BLUD Dokumen RBA BLUD terdiri dari ringkasan pendapatan, belanja dan pembiayaan dan dokumen rincian anggaran pendapatan, belanja dan pembiayaan yang disusun melalui suatu tahapan. Tahap pertama adalah secara berturut menyusun dokumen rincian anggaran pendapatan BLUD, dokumen rincian anggaran belanja BLUD, dan dokumen rincian anggaran pembiayaan BLUD. Berikut adalah format dokumen rincian anggaran pendapatan BLUD tersebut: Tabel 2 PEMERINTAH PROVINS/WABUPATEN/KOTA (1) a a ENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN .. (3) ie Usa ari RB) a0 218) 36) ‘PENDAPATAN Tass avaran [ a & Om Team = Taal era Some ®PEMERINTAH PROVINSY/KABUPATEN/KOTA (3) ol ENCANA BISNIS DAN ANGGARAN [ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN (3) “Anegaran Pendapotan Glas Daerah ‘ainain Pendapatan Badan Layanan Unum Vane Sah 20.10) Pemimpin Badan Layanan Unum Daerah (ea) (nama lergkap) Petunjuk Pengisan Formlir RBA Pendapatan: (2) Diisi nama provinsi/ kabupaten/ kota; (2) its dengan nama BLUD; {3)_ isi dengan tahun anggaran yang direncanakan; (4) Pengisian kolom satu; Kolom|,disi dengan nomor rut pendapatan; (5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut: 2. Kelompok pendapatan dicantumkan pada urutan pertama; Untuk setiap kelompok pendapatan diuraikan jenisjenis pendapatan berkenaan. Jenisjenis peendapatan yang termasuk kelompok pendapatan seperti jasalayanan; Untuk setiap jenis pendapatan yang dicantumkan selanjutnya dluraikan objek pendapatan berkenaan, Demikian halnya dengan penguraian kelompok dan jens dari pendapatan yang lin. (6). Pengisian kolom tig a. Pengisian jumiah pendapatan secara horizontal sesuai dengan jumlah yang direncanakan menurut kelompok,jnis, objek, dan yang dicantumkan dalam kolom uraian; . Jumiah menurut kelompok pendapatan disi dengan jumiah hasil penjumlahan dari selruh jumiah jenis pendapatan berkenaan; ‘¢, Jumlah menurut -jenis pendapatan diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari seluruh jumlah objek pendapatan berkenaan, (7) is tanggal,buian, dan tahun,7 a Deane uep NpH UT @ Tan uep UaRNE TOES a ve TWaGW vRNA 7 Tee eae 7 an Tora 15 ng aaa Tenia A VEO WINNT = wre we om TerRaK one con vas Tunedepuag | ewes elian sen ea ‘veueheyeser ween on (4) equ een c TAVSONY NAHVL WINES NVBVSONY NVBYOONY NO SINSIB WAONSM @ WLOW/NaLVENBVA/ISMINOWS HVLNIIBASS ereageL anqasiaa amie efuejaq ueseB#ue ue!suys uaLunyop weuL0y Yyejepe INyER‘yalgo Zuysew-Buysew ue8uap ‘jepow efuejag siuaf wep 1eInw jepow efuejaq Uey!enBuaW Yejepe eAINuc|as YersUi 42) +> unuep pow en 4g ysesado efuejag uexesnduaw yeraias 1se1ad0 eluei2q yalgo uersuis ‘\sesado efuejaq stua! BuIsew-BuIsew UeBUap | Myp UeIprWsay ‘\se1ado e[uelag Yejepe LEyWNIUEDIp Wey eWeAd BueA ‘elue|aq yodWo|a wiejepay efuejaq anfue| yiqa| Ueyesnduaw ymUN eAUIN{uejas “efuejaq Ue!eIN JUYeA efue|aq UeJEGelUaW yMIUN UexUIMUED!p srueYy BueA eWeTad UeIesN {mylsag reBeqas ‘enp Wo}Oy ueIsiBuad (5 ‘tefuejaq ynun JoWOU UeBUAp ISIP “| WOJOY Mes WO]OY UeIsIBUIG (y ‘ueyeuesuauip Sued uexe8ue unyer ueTuap ( fama eeu ueBuap @ feyox/‘uaredngey ‘Isuinosd eweu sig (T refuejag yay sunWuo4 ueIsiBuag yn/uMag a (deytuaj eweu) yelse9 wn wevekey vepeg uisueg a (8) ay sesagas seveg Suequiy en, wero co a BROT aay eee oo =a eruarey deToL Hy RG 1 q Teun wep eH Weer eT = © sre Orr Temeer ame ney vans vueiedepuag | ewes etionysen wea evehey ese (4) genany wevuier vetein on eg STE T=" NWVOONY NOL VINVISS NYEVOONY [NvWOON NVQ SINSIG YNVON3¥ @ : (2) wlownaiwanavw/isninows HYANWaWN3e6 ‘unyed Uep “uejng ‘fp88ued 15 (e “efuejaq 1ei0} seyeq Suequie uesesaq ueBuap efuejaq siuaf ynunuaw yen “2 q ‘ueeuayiag efuejag yafqo Yyelwunt yrunjas wep ueyeUnfuad jsey Ye|wn{ UeBUap tueeuaysag efuejaq svat Yelwn! ynanjas Yep Ueye|un[uad jIsey YejLuN! UeBLap [sup efuejaq yodwo}ay ynunuaw YejwNe ‘ueiesn wojoy weep Uexumuerip 3ueA yalgo uerouN Uep yalqo ‘sual ‘YodwO}=4 ynnuaW UexeUEDUO.IP BUeA YeIWIN{ UeZUap lensas jeuOZUOY exeDds efUe}aq YefuunI UeIS!Buag “e anyliaq ledeqas “iedwa wojoy ueIsiBuag (2 -Auwunjaqas unyer vars UeP aBdY ual Modwojay wejepay efuejaq ueyesnsuaw ye)>195 'amq9q JeBeqas “edn Wo}Oy UeIS!Buag (9 ‘Wes 2ueh mig ueredepuad ure| ule] ‘ewesehiax ye} “yeah “UeueAe} ese! ep jesesaq pnsyewip eluejaq yalqo UeeuepUad Jaquuns ‘pnsyeUIp efuejaq feuepueus anwun ueevepuad saquins Ueesepsag 1enqip elueiag yalqo denas vep “yalgo uelzun Uep ¥alqBerikut adalah format dokumen rincian anggaran pembiayaan BLUD tersebut: Tabel 4 PEMERINTAH PROVINS/KABUPATEN/KOTA (1) @) ENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN (3) wT Ursin Tamia (Rey) [ase - 226) a PEMBIAVAAN ‘PENERIMAAN PEMIBIAVAAN Penggunaan Sita ebih Perhitungan Anggaran (SPA) Tahun Anggaran Sebelumnya | Oivestasi ‘PENGELUARAN PEMBIAYAAN oe Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman oR Tumis ee Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah (eta) (ama lengkap) NP Petunjuk Pengisian Formulir RBA Pembiayaan: 1) _Diisi nama propinsi / kabupaten/kota; 2) Diisi dengan nama BLUD; 3) _Dilsi dengan tahun anggaran yang direncanakan; 4) _Pengisian kolom satu Kolom 1, diisi dengan nomor urut pembiayaan; 5) Pengisian kolom dua, sebagai berikut: a. Penerimaan Pembiayaan (2) Uratan pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut_penerimaan pembiayaan yaitu uraian penerimaan pembiavaan; (2) Selanjutnyadiuraikan jenis-jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam Kelompok penerimaan pembiayaan berkenaan, seperti penggunaan sisa lebih Perhitungan anggaran tahun anggaransebelumnya, divestasi, _ penerimaan Uutang/pinjaman merupakan jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam kelompok penerimaan Pembiayaan; (3) Untuk masing-masing jenis penerimaan pembiayaan yang dicantumkan selanjutrya diuraikan objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan berkenaan. Pengeluaran Pembiayaan (2) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut pengeluaran embiayaan yaitu uraian pengeluaran pembiayaan,(2) Selanjutnya diuratkan_jenis-enis pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan, sepert investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman; (3) Untuk masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan yang. dkcantumkan selanjutnya diursikan objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan, 6} Pengisian kolom tiga, sebagai Berkut: a. Pengisian jumlah pemblayaan secara horizontal sesval dengan jumlah yang direncanakan menurut jens, rincian dan objek yang dicantumkan dalam Kolom uralan; , _Jumlah menurutjenis pembiayaan di dengan jumiah hasl penjumlahan dari seluruh jumlah objek pembiayaan berkenaan, 7). iis tanggal, bulan, dan tahun Khusus untuk dokumen rincian anggaran belanja BLUD, dapat disusun berdasarkan dokumen Rincian Anggaran Belanja per Kegiatan BLUD (RBA per Kegiatan) dan/atau Rincian Rencana Kebutuhan per unit (RKU). Untuk RKU hanya dapat disusun untuk kebutuhan belanja dari dana BLUD. Format RKU dapat dijelaskan sebagai berikut: Tabel Rincian Rencana Kebutuhan per Unit Unit (0) LUD... Pemerintah Provns/Kabupaten Kot. (2) ‘Tahun Anggaran (3) Program @ kKetiatan 6 | Sub Kegiatan 6 Sumber Dane 0 [ [Nama Barang/iasa | Spesikast | Jumlah | WargaSatuan | Jumlah Marga [ Satuan | Ruang | Keterangan (s (9) (10) (a4) (12) (33) aa) | as) (16) a Fowl. (17) ons 20> (18) Kepala Unit ./ Kepala Unit Program/Kevangan | Pejabat Tetris Kegiatan slibawah Pejabat Kevangan (1) (29) (rea) 29) | (Nama lengkap) (Wama lengkap) Ne. Ne. Petunjuk Pengisian Formulirrincian RKU: 1) -Diisi nama unit/bidang BLUD 2) Diisi nama BLUD dan nama provinsi, kabupaten kota; perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Program sendiri merupakan 124122 instrumen kebijakan yang berisi dari satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan inanvarakat yang dikordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang Gitetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program «di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan 5) _Kegiatan disi nama kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang. tindangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Kegiatan merupakan Tindakan yang Shan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama kegistan misalkan nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan. 66) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan Tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh eluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia, Contoh nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur pasien, 7) Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan BLUD/Pendapatan 'APBD/SILPA tahun sebelumnya '8) Diisidengan nomor dari uraian/isian yang dilakukan dari nama barang/jasa, 9) Diisidengan nama uraian dari barang atau jasa. 10) Diisi dengan rincian spesifikasi yang merupakan bagian barang atau jasa. 11) Diisi dengan jumlah unit/jasa yang berasal dari barang/iasa yang direncanakan. 12) Diisi dengan harga satuan dari per unit/jasa yang berasal dari barang/jasa yang direncanakan, 13) Diisi dengan jumlah harga yang diperoleh dari besaran jumlah unit/jasa dikalikan dengan harga satuan. 14) Diisi dengan satuan yang digunakan dari barang atau jasa yang berasal dari barang/jasa yang direncanakan, 415) Diisi dengan posisi/letak ruangan yang menjadi rencana dari barangy/asa yang diinginkan. ‘dengan keterangan untuk informasi lainnya yang perlu dijelaskan. ‘dengan total harga dari jumlah harga yang diperoleh dari keseluruhan barang//asa ‘tanggal, bulan, dan tahun. ‘dengan nama lengkap, tanda tangan, dan NIP pemimpin BLUD.Tabel 6. PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA (1) a) IINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN BELANIA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ~. (3) Lreram an) (Lega (8) Subvepiatan [sah | sumberoana =) Inator& Tolak Ubu Kinera ean Kepitan LUD tnt ‘olak Ur Wine “Target Kine — (9) [aswean I | Keompok sasaran Kegiatan (10) I a INCIAN RENCANA ISNIS DAN ANGGARAN PER SUB KEGIATAN | RINCIAN PERHITUNGAN (13) | KODE REKENING (22) [URAIAN (2) sUMUar (24) WARGA vowme saruan pro 1 a 3 4 5 UMMAH O05) Nis Ambang Bats seberar Rp... (6) ew) (na {nama tenga) ne. J Petunjuk Pengisian Formulir RBA Belanja per Kegiatan: 1) Diisi nama provins|, kabupaten/kota; 2) oiisi dengan nama BLUD; 3) biisi dengan tahun anggaran yang direncanaken; 44). Program disi nama program dari Kegatan 8LUD yang berkengan sesuai Ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkaittugas dan fungsi BLUD. Program sendir merupakan Petrumen kebijakan yang berisi dai satu atau lebih Kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan mmosyarakat yang dikordinaskan oleh BLUO untuk mencapaitujuan dan sasaran kegiatan yang. ditetar kan untuk memperoleh aokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan. 5) Keglatan dls nama kegiatan BLU yang akan daksanakan sesuaiketentuan peraturan perundang- undangar vy pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Kegiatan merupakan Tindakan yang sion doksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau Mat tertente yang dinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia, Contoh nama tegiaton misalkan nama kegatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan 6) Sub Keglatan dis! nama sub kegatan BLUD yang akan diaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundong-undangan pada sektor yang terkat tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan 123tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia, Contoh nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur pasien 7) Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan BLUD/Pendapatan APBD/SILPA tahun sebelumnya. £8) _Pengisian kolom Tolok Ukur Kinerja, sebagai berikut: ‘© Capaian Program diisi dengan uraian sasaran/cakupan objek yang menjadi target, misainya jumiah tbu hamil pada kecamatan X © Masukan diisi dengan uraian masukan yang diperlukan agar kegiatan dapat tertaksana, misalnya jumlah dana yang dibutuhkan ‘© Keluaran diisi dengan uraian jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan, misalkan jumlah Ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas 9) Pengisian Target Kinerja, sebagai berikut: ‘© Target Capaian Program diisi dengan jumlah sasaran/cakupan objek yang menjadi target, rmisalnya 5.000 orang Ibu hamil pada kecamatan X Target Masukan isi dengan jumlah anggaran yang diperlukan agar kegiatan dapat terlaksana, misalnya Rp 50.000.000,00 ‘© Target Keluaran diisi dengan jumlah konkrit hasil dari petaksanaan kegiatan, misalkan 1.000 crang Ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas Pengisian Kelompok Sasaran Kagiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti Ibu hamil pada kecamatan X yang sudah memasuki usia kandungan 9 bulan atau lebih 111) Pengisian Kode Rekening dist dengan kodefikasi berbasis Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD Pengisian Uraian Kode Rekening diisi dengan nomenklatur berbasis Permendagri 90/2019 dan ‘pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD 13) Pengisian Rincian Perhitungan dilakukan sebagai berikut: Volume diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang ‘© Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit, \waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya, ‘©. Harga disi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai kurs 14) Pengisian Jumlah (Rp) disi dengan jumlah perkalian antara volume dengan harga satuan. 415) Pengisian Jumlah (Rp) disi dengan penjumlahan dari hasil pengisian jumlah nomor 12) 416) diisi dengan nilai ambang batas total belanja. 17) Diisitangeal, bulan, dan tahun. 10) 22) Pada dokumen rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD (RBA per Kegiatan) ini diterapkan anggaran berbasis kinerja dan standar satuan harga sebagaimana yang diminta dalam Permendagri 79/2018. Penerapan anggaran berbasis kinerja diterapkan pada penentuan ‘output yang akan diperoleh pada setiap dokumen rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD. Penerapan standar satuan harga diterapkan pada setiap item belanja yang dianggarkan pada setiap dokumen rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD. Adapun berikut ini adalah beberapa perbedaan dari penggunaan RBA per kegiatan dan RKU yang digunakan oleh BLUD, diantaranya: Tabel 7. [RBA Per Kegiatan AKU elebinan Kekurangan Kelebihan —rekorangan Dapat_mengukur Kneria | Tidak dapat langsung | Lebih mudah karena dapat | Tidak dapat _mengukur dari setiap program dan | memasukkan program dan | langsung —_memasukkan | kinerja dari setiap program egiatan—farena di| kegiatan Karena perlu | program dan _kegiatan | dan kegiatan karena tidak indikator _kinerjanya | meliat_jenis barang dan | tanpa metihat jenis barang | terdapat indtator Knei2 terdapat di RBA jasanyatterebin dahulu | dan jasanya i RKU - rmemudahkan dalam | Hanya dltandatangani oleh | dtandatangani oleh | Tidak dapat | mengelompokkan incian | Pemimpin @LUD Pelaksana Teknis Keglatan | mengelompotian_rincian2 7 ax webinan ekurangan Kelebinan Cn selana paso penyusunan dan“ Kepala Unit | belanja pada penyusunan senpernnean belnia | Program/kevangan ABA per rincian belanja Adapun pada penganggaran Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Pembiayaan Anggaran Tahun {alu (Penggunaan SiLPA Tahun Lalu) di RBA khususnya pada format dokumen rincian anggaran penerimaan pembiayaan BLUD harus dianggarkan agar dapat digunakan sejak awal tahun anggaran berkenaan. Permasalahan yang biasanya terjadi adalah belum diketahuinya realisasi SiLPA Tahun Lalu tersebut pada saat penyusunan RBA yang biasanya dilakukan pada tahun n- 1. Dengan demikian BLUD harus dapat memperkirakan/melakukan proyeksi anggaran Penggunaan SiLPA Tahun Lalu. Salah satu cara yang dapat digunakan adalah dengan melihat data historis realisasi Penggunaan SiLPA Tahun Lalu pada periode-periode sebelumnya Penentuan nilai_anggarannya dapat melihat trend, rata-rata, maupun judgment dari manajemen BLUD. Dokumen ringkasan anggaran pendapatan BLUD, dokumen ringkasan anggaran belanja BLUD, dan dokumen ringkasan anggaran pembiayaan BLUD kemudian direkap menjadi Ringkasan RBA (Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan) dengan format sebagai berikut.PEMERINTAN PROVINSI/HABUPATEN/HOTA (1) 2) INGKASAN RENCANA BISNIS DAW ANGGARAN. PeNOAPATAN BELANIA DAN PEMIAYAAN TAHUN ANGGARAN (3) s Usian - Tih 25) es 315) fh [hast kaya —— [are : —| (ain Fendt BUD Yang SH ce] ro —] ae : = — BELANIA ORAS = Stans Peeawas ——| [ Bein Barong oa [Teens args - + [ Bein tanta . t ih — ~ | sewn mona + i [Bets Tanah I [ een erat an Mean i [eon Gedung an fangunan { [ seta aan, gas nrg a Bela set Teta Lainys Bel set ngs Tmt | SURPLUS/OEFST esi = PENERIMAAN POBAVARN enggunaan Sa. Pertunan ggren SUPA Tahun Angora Sebel 4 Divers Penerimaan Wang/Pnjsmae Toa FENGELUARAN PENI Pemba aan Pokok Uang/Pajaman Th Fembireon Neo a Lebh/RarangPembioaan Angra Tahun Gerersan SUPA/SRPA) ‘Nar Arbang tas sebesar fp... (7) — 20.18) Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah a | (nama lengtap) Petunjuk Pengisian Formulir Ringkasan RBA BLUD (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan): Diisi nama provinsi/kabupaten/ kota; v 2) 3) 4) 5) 6) Diisi dengan nama BLU Diisi Tahun Anggaran; Pengisian kolom satu Kolom |, diisi dengan nomor urut pendapatan, betanja, pembiayaan; Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian jenis pendapatan diterima oleh BLUD; Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian_belanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja modal; Dalam kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja; dan Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jenis belanja Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan; dan Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan. Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan untuk tahun yan direncanakan;5) Casi dengan nilat ambang batas total belanja 4g) Onsi tanggal. bulan, dan tahun, secdasarkan dokumen Ringkasan RBA (Pendapatan, Belan reap menjadi Rincian RBA Pendapatan, Belanja dan Per ut ja dan Pembiayaan) kemudian mbiayaan dengan format sebagai Tabel 9, PEMERINTAM PROVINSY/KABUPATEN/KOTA (1) 2 Turia 316) Has Revasama {ainTain Pendapatan BLUD Yang Sah ®. oa ‘BEUIA {BELANIA OPERAST Belanja Pegawai ®. st Belanja Saran dan asa ® st Belanja Bunga b. st Belarja ainiain b. st ‘BELANTA MODAL Belanja Tanahwl ;GARAN RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANG‘ PENOAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN (3) rei Jumlah (Rp) —_ stan 3.(6) : 5 1.44) | a 2.15) . te Ec S = Belanja Gedung dan Bangunan é os Bela io, gas an gba ___} = 1 = | Sein a Taap aa t : ‘ is Sein Ratna . os Ta t Sls (ef Pema PENERIMAAN PEROT Pengguaan Se eh Perna Ragan (SOA Tahun Angra be eat Penerimaan Utang/Pinjaman Tania SERA PERT — enrol Vang Papan Tan Fambapar ato a aD Pein Aner cha eran SUPATSRPA Vilas Ambang Batas sebesar Rp. (7) = 20-8) Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah (a) {nama lengkap) NP. " Petunjuk Pengisian Formulir Rincian RBA BLUD (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan): 1) _Diisi nama provinsi/kabupaten/kota; 2) _Diisi dengan nama BLUD; 3) _Diisi Tahun Anggaran; 4) Pengisian kolom satu Kolom 1, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; 5) Kolom 2, disi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. 3 Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok, jenis, objek, dan rincian objek pendapatan diterima oleh BLUD;b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraianbelanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja modal; Dalam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jenis, objek, dan rincian objek belanja; Dalam kelompok belanja modal diuraikan kelompok, jens, objek, dan rincian objek belania. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-lenis penerimaan pembiayaan; Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan. 6) Kolom 3, disi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan untuk tahun yang direncanakan; 7). Dis dengan nilai besaran ambang batas total belanja. 8) isi tanggal, bulan, dan tahun, Untuk lebih memudahkan pemahaman tahapan penyusunan dokumen RBA tersebut diatas dilihat dari diagram dibawah ini ‘Tahapan Penyusunan Dokumen Ringkasan RBA BLUD Penyusunan Perkiraan Harga BLUD dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang/jasa yang diberikan dalam bentuk tari. Tarif layanan memperhitungkan seluruh biaya yang dikeluarkan oleh BLUD untuk menghasilkan barang/jasa layanan. Tarif layanan disusun atas dasar perhitungan biaya per unit layanan atau hasil per investasi dana, Penetapan tarif layanan berupa: 1) tariflayanan lebih besar dari seluruh biaya yang telah dikeluarkan untuk menghasilkan barang/jasa layanan; 2) tarif layanan sama dengan seluruh barang/jasa layanan; dan/ atau 3) tarif layanan lebih Kecil dari seluruh biaya yang telah dikeluarkan untuk menghasilkan barang/jasa layanan. 1ya yang telah dikeluarkan untuk menghasilkan Tarif layanan, ditetapkan dengan mempertimbangkan aspek-aspek: 1) Kontinuitas dan pengembangan layanan, yaitu tarif layanan dapat meningkatkan kemampuan BLUD dalam memperoleh pendapatan untuk memenuhi kebutuhan biaya dalam penyediaan barang/jasa layanan dan mendorong kesinambungan serta pengembangan bisnis BLUD; 2) Daya beli masyarakat, yaitu tarif layanan memperhitungkan kemampuan dan kemauan masyarakat untuk membeli barang/jasa layanan yang dihasilkan oleh BLUD, berdasarkan pendapatan masyarakat, perubahan harga barang/jasa layanan, dan nilai mata uang; 129sas keadilan dan kepatutan, yaitu tarif layanan menjamin bahwa setiap orang/pelanggan memperoleh pelayanan yang sama sesuai dengan hak dan manfaat yang diterima, dan {arif layanan memperhitungkan situasi dan kondisi sosial masyarakat; dan 4) Kompetisi yang sehat, yaitu tarif layanan mampu bersaing dan menjaga praktik bisnis yang sehat tanpa menimbulkan gangguan pada industri dan bisnis sejenis yang lain. Tanif layanan yang dimaksud tersebut diatas diatur lebih lanjut dengan Peraturan Kepala Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan pasal 83, Permendagri 79/2018, Pemimpin BLUD mengajukan usulan tarif \ayanan kepada Kepala Daerah melalui Kepala SKPD. Usulan tarif layanan dapat berupa usulan tarif layanan baru dan/ atau usulan perubahan tarif layanan. Usulan tarif layanan dituangkan dalam bentuk dokumen pengusulan yang disusun dan ditandatangani oleh pemimpin BLUD. Dokumen pengusulan disusun menggunakan contoh ilustrasi sistematika sebagai berikut: KATA PENGANTAR DAFTAR SI DAFTAR TABEL ‘A. PENDAHULUAN 1. Kondisi Umum bersi latar belakang, gambaran umum BLUD, sejarah, dan perkembongan ‘organisasi BLUD. 2. Potensi dan Permasalahan berisi potensi yang dimiliki BLUD, dan permosolahan- permasolahan yang diadopinya, { 8. KARAKTERISTIK BLUD 1. Visi, Misi, dan Tujuan Berisi visi, isi, dan tujuan BLUD 2. Tugas, Fungsi,Struktur Organisasi, dan Pusat Biaya dan Pendapatan serto Unit-Unit ayonan Berisi penjelasan tentang tugas, fungsi,struktur organisasi sesuai dengan ketentuan yong ditetopkan, dan kebijakan penggolongan dan klasifikasi unt-unit dalam pusat pendopatan ddan pusat biaya. 3. Produk/Layanan Berisi penjelasan unit-unitlayanan dan produk layanannya. C._PERHITUNGAN TARIF LAYANAN 1. Metode dalam Perhitungan Biaya bersi penjelasan tentang metode-metode yang digunakan {dalam perhitungan biaya per unit layanan atau hasil per investasi dana. | 2. Perhitungon Biaya berisi penjelasan perhitungan biaya per unit layanan atau hasil per investasi dana secara inci untuk setiap layanan, termasuk langkah-langkah proses perhitungan, 1. USULAN TARIF LAYANAN 1. Kebijakan Tarif Layanan bersi penjelasan kebijakan tarif layanan yang akan diteropkan termasuk kebijakan yang menyangkut keputusan penetapan tarif layanan yong lebin tinggi, sama, tau lebih rendah dori selurun bioyo yong telah dieluorkan untuk menghosion | bbarang/jasa layanon. 2. Tar Layanan yang Diusulkan berisitorf layanan yang dlusulkan yang memuat jens layanan dan tarf layanan (besaran dan/ atau pola tari layanan) beserta penjelasannya. E._DASAR PERTIMBANGAN TARIF LAYANAN 1. Kontinuitas dan Pengembangan Layanan berisi penjelasan dan analisis atas kontinuitas ‘ayanan serta kemompuan pengembangan loyonan oleh BLUD. 2. Daya Beli Masyarakat berisi penjelasan dan analisis atas kemampuan dan kemovan ‘masyarakat untuk membeli orang dan/ atau jase layanan yang dibasilkan oleh BLUD. 3. sas Keadilan dan Kepatutan bersi penjelasan dan andlisis otas asas keadilan dan kepatuton ‘sebagaimana ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimal BLUD. 4. Kompetisi yang Sehat beris penjelasan dan analisis atas kemampuan dari jenis usaha yong sejenisotas tari layanan yang diterapkan. penuTuP LAMPIRAN DAFTAR TARIFTahapan penyampaian usuilan tarif layanan BLUD dilakukan se ‘epala SKPO menyampalkan ‘usulan tariflayanan kepada Kepala Daerah PPKD melakukan penialan terhadap usulan tariflayanan PRD menunjuk suatu tim penilal dalam penilaian usulan tarif Jayanan /i\, Kevvenangan untuk menunuk tim penal dapat dilimpahkan kepada Kuasa BUD. PPKD memberikan penetapan atau perbalkan terhadap usulan tariflayanan, Pertimbangan/rekomendasi dari tim pena, s 4idasarkan pada hail kalian dan penilaian A terhadap usulan tariflayanan, A Perbaikan terhadap usulan tarif layanan, dituangkan dalam bentuk surat perbaikan yang, disampaikan oleh PPKD/Kuasa BUD kepada Kepala SKPO. Penjelasan: 1) Kepala SKPO menyampaikan usulan tarif layanan kepada Kepala Daerah melalui PPKD sesuai dengan kebijakan SKPD dalam penetapan tarf layanan yang dikenakan kepada masyarakat oleh BLUD. 2). PPKD melakukan penilaian terhadap usulan tarif layanan yang disampaikan Kepala SKPD. 3). Dalam rangka penilaian usulan tarif layanan, PPKO dapat menunjuk suatu tim penilal. 4) _Kewenangan untuk menunjuk tim penilai dapat dilimpahkan kepada Kuasa BUD. 5) Berdasarkan pertimbangan/ rekomendasi dari tim penilai, PPKD memberikan penetapan atau penolakan terhadap usulan tarif layanan. 6). Pertimbangan/rekomendasi dari tim penilai, didasarkan pada hasil kajian dan penilaian terhadap usulan tarif layanan. 7) Penetapan terhadap usulan tarif layanan, dituangkan dalam bentuk Peraturan Kepala Daerah. 8) Perbaikan terhadap usulan tariflayanan, dituangkan dalam bentuk surat penolakan yang disampaikan oleh PPKD/Kuasa BUD kepada Kepala SKPD. PPKD dapat mendelegasikan kewenangan penetapan tarif layanan kepada Kepala SKPD dan/ ‘tau pemimpin BLUD. Pendelegasian kewenangan, dapat dilakukan antara lain dalam hal: 1), Diamanatkan oleh peraturan perundang-undangan; 2) Besaran tarif ditetapkan berdasarkan kontrak atau dokumen lain yang dipersamakan dengan kontrak; 3) Jenis layanan merupakan penunjang tugas dan fungsi BLUD; dan/ atau 1314) Melaksanakan kebijakan Pemerintah Daerah yang bersifat strategis. Pendelegasian kewenangan penetapan tarif layanan, dapat diusulkan oleh Kepala SkPD dan/atau pemimpin BLUD. Usulan pendelegasian kewenangan penetapan tarif layanan, tercantum dalam dokumen usulan tarif layanan yang baru dan/ atau usulan perubahan atas, tarif layanan. Pendelegasian kewenangan penetapan tarif layanan ditetapkan oleh Kepala Daerah dalam Peraturan Kepala Daerah mengenai penetapan tarif layanan. Dalam hal BLUD belum mempunyai tarif layanan yang diatur oleh Peraturan Kepala Daerah, BLUD menggunakan tarif layanan sesuai dengan Peraturan Daerah atau Peraturan Kepala Daerah yang mengatur mengenai jenis dan tarif atas jenis retribusi yang berlaku pada SKPD yang bersangkutan. Dalam rangka menetapkan tarif layanan yang didelegasikan, Kepala SKPD dan/atau pemimpin BLUD mengikuti ketentuan tahapan penyampaian usulan tarif layanan BLUD kepada Kepala Daerah seperti yang dijelaskan sebelumnya. Dalam rangka penerapan ketentuan mengenai tarif layanan berdasarkan Peraturan Kepala Daerah, PPKD melalui Kuasa BUD melakukan ‘monitoring dan evaluasi kepada BLUD. Untuk keperluan kelengkapan RBA dapat disusun contoh ilustrasi format penyajian Perkiraan Harga sebagai berikut: ‘A. PERHITUNGAN ARIF LAYANAN 1. Metoe dolom Periturgan Biya ber enelason tentang metade metode yong gunohon | ‘uesesaue !seyoje Yajo.aduiaw ymin UeYdereup Sued Ueye/Bay UeLeses Uep UeNIny lede2uUaW YUN ANTE Yalo UeXISeUIPIONP BUCA yeyeseAseus uevelSa¥ Neve UeyeUesYeyp Bue ueeIBOy yiqa] nele Mies Yep Is}iaq BueA Ueyeligay UaWNASUI UeYednJawW UIpUaS WeIZOI4 “NIE |s8unj uep sens e193 Bued J014as eped ueRUepun-Zuepuniad uesnjesad UeN|UaIay lenses UeeUaysag BUEA QNIg Uee!9o4 LEP Wessosd eUIeU ISP WesBOLd (py fueyeueauasip Bueh ueseSBue unyer ueBUaP ISI (E feyoy‘uaredngey ‘isuinosd eweu uep anie eweU Isa (Z nie Buepiq/iun eweu 'sug (T sUeYeqniag 31Uf| Jad YY UeIDUL NWO UeISIBUag ynfuMIag a (ext wey) ) (wo (em) etvenay egeag yemenie uereBoy sw regefag vetvenay/wesdorg win e609 ‘oan eedy E | t a eT 5 Terese | RT| Re ere Rae | we ere | eS ITT co Fae Tareas Was Tan weyeaNag UNTO euen | ow wea ae ueetoy ars vey weston Torey TT toyjusiedngey/sunorg yetubouing (an veyring2x eUedu9y Leu - gt eqes‘aN 79 uidunwad gin Uep ‘vedue epuer ‘deyBua] eweu UeBUap Ista (PT ‘unyed wep ‘ueing ‘eBBUed | “esel/Sueveq ueynanjasay wep Yajozadip BueA eBsey yelwunt wep eBleY [e303 UeSUSp ISI (ZT “ueyegniad yejaias ese/ neve dueseq uelgeq uexednaw BueA Ueysejalip nied BueA eAuule} ysewoyUI ymUN, eSuesaiey uep ‘ueBuens yerai/Isisod ‘ueyeunsip BueA uendes ‘e8iey yewin! ‘esel/siun Jad 1Wep Uendes eBsey ‘esel/rUN Yelwint ‘isexysads UeIDUL UeBUaP ISIC (TT ‘ueyeqniad winjaqas ese! neve 3ueveq ue8eq ueyedniaus BueA ueysejalip nuiad BueA eAuUle} IsewuopUI yMQUN ueBuesai94 uep ‘ueuens yera1/\sisod ‘ueyeundip Sued ueMes ‘e8e4 YeywN! ‘esel/siUN 1d wep UEMeS eBLeY ‘esel/y1uN Ye|WN! ‘isexyisads UeIDUU UeBUap ISG (OT ese{ neje Jueseq wep uelesn eweu ueBuap isig (6 “esel/Sueseq eweu ep uexnyelip BueA uers|/uereun wep soWoU UeSUap IsiIG (g ‘ehuuinjaqas unyer vatis/aaay ueredepuag/ania ueredepuad nyleA UeyeUnBlp SueA euep saquNs siual ueBUap ISuIp euep Jaquins (7 vuatsed snp yedwar ueepeduag Yejepe aig Ip Uerelday qns eUeU UEMJesIUI UeLeIBay qns eWeU YoIUOD “e1pasia) BUeA eAep Jaquins UENLee\LEWOW UesUAp UeYUIBUNP BuEA Jenjo4 ypjosaduaus yaqun uexeueauastp BueA WesBO1d UeBUaP lensas UexeUesyeIIp UexE BUeA UEYEpUIL UeYednJaW UeLelBoy ans aNIa jens wep se wexs9a Buek J0y495 ped UedUEpUN-JUEpUNIAd UeIMeJad UEMUDTDY Iensas LEYEUESHENIP UeVe BueA GNIG UeIe!BO9 qns eweu Isp UEIeIBON Gne_ (9Berikut adalah format Perubahan RBA untuk dokumen perubi per kegiatan BLUD: jahan rincian anggaran belanja _ _ Tabel 17, ‘PEMERINTAN PROVINSI/HABUPATEN/KOTA (1) eooreagttl RINCIAN PERUBAHAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN BELANIA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN .. (3) Tlator& Tolak Ukur KinerjaBelanja Kegiatan BLUD Sets peta (0) | Se Pea Target Kine Tolak Ur ines | Target Piscean [aes fee 7 [eet easrepoos——o) — —| INN PERUBANAN RENCANA BINS DAW ANGGARAN PER SUB KEGITAN j — INCI PERITUNGAN SEBELUM AINCIANPERHTUNGAN SETELAM REKENING | URAIAN (12) ‘PERUBAHAN (13) PERUBAHAN (14) el (ay « 3) nie Wane | —e saruan | FAFSA T uanuan | vowume | saruan | SARSAT suman {— 2 3 oe 6 7 8 3 10 | | 1 | TOMUAH fp) = (6) Petunjuk Pengisian Formulir Perubahan RBA Belanja per Kegiatan: y 2 3) 4) 5) 6) 70.118) Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah (ea) {ama engkap) Ne, Diisi nama provinsi, kabupaten, kota; Diisi dengan nama BLUD; Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan; Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Program sendiri merupakan instrumen kebijakan yang berisi dari satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan. Kegiatan diisi nama kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Kegiatan merupakan Tindakan yang. ‘kan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau haul tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedi. Contoh nama kegiatan misalkan nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan Sub Kegiatan disi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan ‘merupakan perjakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoich Iuluaran atau hasil tertentu yang dlinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersediContoh nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur pasien 7), Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan eadpasian ‘APBO/SILPA tahun sebelumnya ope Seveniao yoo pendopaten B0/ Pendent '3)Pengisian kolom Tolok Ukur Kinerja, sebagai berikut + Capaian Program disi dengan uraian sasaran/cakupan objek yang menjadi target, misalnya jumiah Ibu hamil pada kecamatan x eee ee + Masukan dist dengan uraian masukan yang diperiukan agar Kegistan dapat terlaksana, misalnya jumlah dana yang dibutuhkan + Keluaran disi dengan uraian jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan, misalkan jumlah "bu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas 9) Pengisian Target Kinerja, sebagai berikut: * Target Capaian Program diisi dengan jumlah sasaran/cakupan objek yang menjadi target, rmisalnya 5.000 orang Ibu hail pada kecamatan X * Target Masukan disi dengan jumlah anggaran yang diperlukan agar kegiatan dapat terlaksana, rmisalnya Rp $0,000.000,00 * Target Keluaran dis! dengan jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan, misalkan 1.000 ‘orang Iby hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas, Pengisian Kelompok Sasaran Kagiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti Ibu hamil pada kecamatan X yang sudah memasuki usia kandungan 9 bulan atau lebi Pengisian Kode Rekening diisi dengan kodefikasi berbasis Permendagri 90/2019 dan ppemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD Pengisian Uraian Kode Rekening disi dengan nomenklatur berbasis Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan 8LUO 13) Pengisian Rincian Perhitungan sebelum perubahan RBA dilakukan sebagai berikut: * Volume diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawal dan barang + Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulany/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. ‘© Harga disi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga,tingkat suku bunga,nilai Kurs, ‘+ Jumiah diisi dengan hasil perkalian dari volume, satuan dan harga, 14) Pengisian Rincian Perhitungan setelah perubahan RBA dilakukan sebagai berikut + Volume dist dengan jumlah satuan dapat berupa jumiah orang/pegawal dan barang «© Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit, ‘waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya, ‘+ Harga disi dengan harga satuan dapat berupa tart, harga, tingkat suku bungs, nilai kurs. ‘+ Jumiah disi dengan hasil perkalian dari volume, satuan dan harga. 15) Kolom ini diisi dengan selish lebih/kurang antara jumiah anggaran belanja sesuai jenis, objek, rincian objek, dan sub rincian objek sebelum perubahan dan setelah perubahan, 16) Pengisian Jumlah (Rp) diisi dengan penjumtahan dar hasil pengisian jumlah nomor (15) 17) Diisi dengan besaran ambang batas belania. 18) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP dari Pemimpin BLUD. 10 uy 2 Dokumen ringkasan anggaran pendapatan BLUD, dokumen ringkasan anggaran belanja BLUD, dan dokumen ringkasan anggaran pembiayaan BLUD kemudian direkap menjadi Ringkasan Perubahan RBA (Pendapatan, Belanja Dan Pembiayaan) dengan format sebagai berikut: —Tabel 18 Psnnanrroweranirareunorn 0) o rasa rexina ncn bs ba cana - __PeNOAATaN oA PMDATAA TAR ASSN) = _ ‘Sebelum Perubahan ‘Setetah Perubahan eaten | 1) 2.5) ei [PENDAPATAN = eed a a Tape Mibah — =] _Lain-lain Pendapatan BLUD Vang Sah | umiah ‘Sean ‘BELANIA OPERAS Belay Pegawat -— ‘Bela Barang dan ass ‘Belay Bunga Bela na Jamia BUA MODAL Beane Tanah Beans Peralatan dan Masia Belania Gedung dan Bangunan Beans le, iigas an Jringan Bela et Tetap Lina Bean set Liana Tomah SURPLUS/oErST PEMBLAYAAN PENERIMAAN PEMBTAYAAN enggunaan Sis LebihPehtungin Angaran (SUPA) Tahon “Anggaran Sebelamny2 Divers: Penerimaan Utang/ Plan Temi ‘ENGELUARAN PEMBTAYARN Pemayaran Poko Vara) Pjaman Tumis 0 NER ‘isa LabIV Kerang Pembiaa (SUPA/SKPa) Anggvan Tahun Berenson Ti Aribang atasblanja Seber Rp (3) 7 o_o) Perimpin Bao ayanan Uma Oaersh (ea) (nama engtap) Petunjuk Pengisian Formulir Ringkasan Perubahan RBA BLUD (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan}: 1) _Diisi nama provinsi/kabupaten/ kota; 2) Diisi dengan nama BLUD; 3) Diisi Tahun Anggaran; 4) Pengisian kolom satu Kolom |, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; 5) Kolom 2, disi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan, a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian jenis pendapatan diterima oleh BLUD; b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian_ belanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja modal; Dalam kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja; dan Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jenis belanja. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan; dan Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan.6}__Kolom 3, dist dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan sebelum perubahan 7) Kelom 4, dist dengan jumlah perkiraan pendapatan, belania dan pembiayaan setelah perubahan 8) Kolom 5, disi dengan selish lebit/kurang antara jumiah anggaran pendapatan, belanja dan pembiayaan sesuai jenis sebelum perubahan dan setelah perubshan, 3) Dis dengan nilai ambang batas total belanja yang telah drentukan 10) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP ari Pemimpin BLUO. Rincian Perubahan RBA Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan dengan format sebagai berikut: Tabel 19, PMERNTAN PROMNSYEABUPATENDEOTA (X) = — 0) IRNCAN PERUBANAN RENCANA BSS DAN ANGGARAN _PENOAPATAN BELAUA DAN PEMBUAYAAN TAMRN ANSON (3) rien ‘Seba Pra Tear 6 x ‘<0 ‘aon Padpatan SUD arash ea LANA OFERASTPEMERINTAM PROVINSY/KARUPATEN/KOTA (1) 0) INCIAN PERUBAHAW RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PoNoAP ATA BEAN Da Pau TANON ANSI) ~ in Seton Pesan a oan re x <0) —— S agen Baga — sean Yeap naa ic oa Treen [ : . i oa Ta Sapk e) aT RENAN ET I | etensn Seb ero eas SOA Tan het Perea aaa RRS os aaa hr i Fags a Tia an rang Peis Aeron Thi aoa | cursus ‘Nilai Ambang Batas sebesar Ro (9) a Perinat earn in Baan a {nama lengkap) | Petunjuk Pengisian Formulir Rincian Perubahan RBA BLUD (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan): 1) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota; 2) _Diisi dengan nama BLUD; 3) _Diisi Tahun Anggaran; 4) Kolom 1, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; 5) Kolom 2, disi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. ‘a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok, jenis, objek, dan rincian objek pendapatan diterima oleh BLUD; b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya _uraian belanja celompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja modal; ; Dalam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jenis, objek, dan rincian objek belanja; Dalam kelompok belanja modal diuraikan kelompok, jenis, objek, dan rincian objek belanja.Untuk pembiayaan dlawall dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenisjenis penerimaan pembiayaan; Dalam kelompok pengeluaran pemblayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan {6} _Kolom 3, dist dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan sebelum perubahan RBA; 7} Kolom 4, dis dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan setelah perubahan RBA, 8} Kolom 5, dist dengan selsh lebih/kurang antara jumlah anggaran pendapatan, belanja dan ppembiayaan sesuai jens, objek, rincian objek, dan sub rincian objek sebelum perubahan dan setelah perubahan; 9) Diisi dengan nilai ambang batas total belanja yang telah ditentukan. 10) isi dengan tanggal, bulan, dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP dari Pemimpin BLUD. Format RKA Perubahan Pendapatan yang digunakan adalah sebagai berikut: _ Tabel 20, a RENCANK KERIE DAN NGAP Fema PERNA - RANCRAT AERA a eae ma Pemancan ss a 7 ‘ion Pasion Angus Penopan Sunn Pegi Desh —- 7 ‘ao Panghtunon Sah Rincon Peghtungen Sebeum ee Peas t) foe en ra aa] iar ana) TR] eure | Sauer [oe | am | vane [ omen] le | eo) Ea eT Farasats PAD Ca PS ri] = | |_| Se aahe anda |* rt TTT eps} Pewee 4 BLUD_ Sata aa Vt LUD. ha ay epla SHPO" vay | (rama og) we 2) aa TF [ars enosharan Can at Poona z toa *coret yang tidak perio narasi diganti dengan “atas nama Kepala SKPD" itandatangani oleh Pemimpin BLUD untuk Rumah Sakit Daerah, - Tim Anggaran Pemerintah Daerah conf) Nama NP Tanda Tangan a Petunjuk Pengisian Formulir Perubahan RKA-SKPD Pendapatan: 1. Provinsi/Kabupaten/Kota disi dengan nama provinsi/kabupaten/kota; 2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan; 159160 10, 1. copsnetau dhs dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD; rouse | (tode rekening) disi dengan kode rekening akun kelompok, jenis, objek, rincian objek pertanat an Xoiom 2 (Uratan) dist dengan uraian nama kelompok, jenis, objek, rincian objek dan sub rincian objek perdagatan ‘enguion Rinctan Perhitungan sebelum perubahan RKA dilakukan sebagai berikut: ‘+ Kolom 2 (uraian) dis dengan uraian nama akun, kelompok, jenis, objek dan rincian objek pendapatan: ‘+ Kolo 3 (volume) disi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan; ‘+ Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan; ‘+ Kolom 5 (tarf/harga) ditsi dengan besaran satuan pendapatan; ‘+ Kolom 6 (umah) ditsi dengan jumiah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jens, ‘objet, pncian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan ‘merupatan hasil perkaian kolom 3 dengan kolom 5; Pengrsian Rincian Perhitungan setelah perubahan RKA dilakukan sebagai berikut: ‘+ Kolom 7 (volume) dist dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan; ‘+ Kolom § (satuan) ditsi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan; + Kotom 8 (tarf/harga) disi dengan besaran satuan pendapatan; + Kolom 10 (jumah) disi dengan jumiah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jen, objet, nncian objek pendapatan. Jumiah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan ‘merupakan hasil perkaian kolom 7 dengan kolom 9; Kolom 11 ditsi dengan selish lebih/kurang antara jumiah anggaran sebelum perubahan dan setelah perubahan. Dis tanggal, bulan, dan tahun; Formulic Perubahan RKA-Pendapatan ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan rnencantumkan nama Jengkap dan NIP yang bersangkutan; Xeterangan disi dengan tanggal pembahas formulir Perubahan RKA-pendapatan oleh tim anggaran ‘Pemerintah daerah, Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPO dicantumkan dalam baris catatan hasil ppembahasan: Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangan formulir Perubahan RKA- Pendapatan yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan.—— ep fueveg elueiaa mle f = = ese uep Sueseg efuejag z _ 4—— janie remedag efueag |x| oe | ox] —— ime remefag efueiag Cat An = =a] [nia remede, Let - | Temetiag : iserat | Stor «| 6 |< Gi) $ ¥ € were Tat sox | wera | YEE T verans | ouryon | weer | SENS | vemes | ownon nein Auuareu 198 290 (9°) Tez) veueaniag yeiaias veBuTed veDuM | Tec) weueGnied wnjeqes veBUMIIIE UeDUR ed jeans 72590 eduaes PONTE UELeUIEDay [ewes FUIAO) insuexewesip uenies Ueuap ‘SeveNy) teu TereBay eluejag UevesBuy UeyeGnIDg UeDUTy [uereiday uRjede: Buejonvsa | —ewein | Buelunusg wae ehaup eter jou OAM HEIL pu Ueqeqniag wnjaqas enipu TOE EH HOHE SOE OCICIOH TOO 1 D ‘dy Tru unges qejwinr dy_wunyeL yewwne dy tu unye, ines 5e5|UeT1Q Wereidoy Tou02ine} wei#org werede> (oduj) weitors aexeses mm weed | mam uemnin BuepIG = x eer away ves 7 TT are BUy UNE ~ a VIVE TWIN VIE VRE RIVALS NVYVOONY NYO WALA VNVONI Te 1aer - 0 (,e10y/uaiednaey/suinor 4 1eBeqas Yejepe UexEUNSIp Bued UeYyegniog efurjog UH YN 1eUIIO.eseyequlag eive; a foe aw (dex8u21 ewe) sse(ue8uey epue) +104 eed0y (52) yee [oe ueseiiuy wea Teva gre UeNeRRaY eR pon eee xs canta uisoy uep ueeesag repowetveia |x| mm | me| » |x| 5 ne us0¥4 uep uereesag wwoowetuens | | ox [ox| e |r| s virls Iepow eereg siels ‘amie ewes epowetveing || oo [mee | | s - ‘ama _ yeverrepowetuesa | | o foele fr] s « = | zl © | mw |alelr|s } - wfalelrlstueyeyasay uefunuaw :z apoy (z ‘ueyipipuad Suefunuaw :T apoy (T je) exeque ‘ueduap isp UeBued29y WOIOy seg “0 yogasiai uerei#ay ans ehuiesajas UeBuap Iedwes Uedey Lep re;nwp ueye BueA ueye!994 qns Uep UEEUESye|ad NyxEM UeBUap UeY!sIIP UEEUESyejad MYEM WOJoy SHER er ueyeliqay wep wesSosd eas weversax ueninn uep ueseses ueredeauad Sumynpuaws ymiUN UexeUesye}Ip BueA UereiBay Ans Ya|o UEYISEYIP BUeA esel neve Bueeq UerISIIP UeseNIay Qns wo}Oy sue “eT ‘ueyeuesyelip Uere!#ax ans denas edwar neye seyo] eweu S407 \wojoy ved “yes2eq UeBUENay LEP LEUNBUEqWag UeeUEDuaIAd JMIEPIUALUON Uep |Sex1JapOy ‘IseyYIse}) Ieuasuaw LaBaN We|eG UaUaW, vesieiag juewopaduisus veBuap ueyeueruasip 3ueA Uere}%94 qns UEeUesyejad jeuepUaLA yMIUN eUEP JaqUINS siUal UeBUEP Uey|s\Ip eueP saqUINS WOIOY sueG “ZT sapua ‘Ueyeuesielip Ueye BueA Uere}Bay ns eWeU Uep Uee/B9Y Gns apoy JOWIOU UeSUap [SIP UeIeIBDY Gns WoIOy suea “OT WEP jwuoUoXe snes jadas Uereses Yodwolay yAsLAIYeey depeyial Ueselaluad UeBUAP [sIp Uere/Bay UeseSeS YodwiOjay WO}Oy siuea “ST ‘efsaury aN4N FOI} wojoy Welep weydeasiip Suek sey vep uesen}>y “ueynseW ‘wesBlosd Uejede> sexe eAuUeIedeouad inynip yedep BueA elsay IseIsasd YeyBUN UeBUaP [sp e{LOULy 19816) Wo}Oy (2 “weyeueouaiip 3ueA uexe3ue unyey Wwejep uesenjay uey|\seysuaw AMUN UEXYMNGIP BuEA unt efs2y wel yerwunl “Was Yejwin{‘euep \YejWn{ edniaq vedep UeyMsew denas Lep el.aUPy nyN yeIO3 UeRUap |SIp eLLAUIA sn4M YeIO Wolo (t ‘uevelBay efsaury anyn 4ej0y Uep 10.ey!pUt “bt eye Buek vereiday UeseBBUe |seyoje UeBUap UeY!SIIp T+U UNYe I IseHOIy WO}Oy sue “ET wefeueouasip aueA unyer welep Uexeuesyeyp Ueye HueA UererBay UeseSBUE ISeyOIe UeBUAP UeY!SIP U UNYeL ISEXOIY WIOY s11eQ “ZT ‘wexeue2uaip Buek unyer wep eduwunjagas unyer T UeyEUeSYe|Ip Yejar BueA UEpe/FOy UEseBBUe ISeYOIe UeBUAp UeY'sIp T-u UMYEL ISEMOIY WOIOY sueR “LT ‘yesaep yeysuesad efsay uenves 31un eweU Uep Yes2ep reyBUeIad t1uN apoy 40W0U UeBLAP UeXISIP ISesIUeBIO YUN Wojoy sue “OL ‘yesdep 1eyduesad efs9y uendes eweU Uep YesaeP YeyBUeJad apOy JOWIOU UeBUap Isup isesiUeBIO Wojoy seg ‘ueyeuesyelp ueye Buek vererBay eweu uep uere/Boy apoy soWoU UeBUap isIIp UEVeIBy Wo|Oy sie ueydeseup Sued weZoud ueredes uep uesejafuad UeBuap |sup (awso>;n0) weiBosd uelede) Wolo sueg ueydeseulp Bued wei8o1d ueseses ep ueseja{uad ueBuap isp (220d) wesBosd UeLeses Wojoy seg “weeuaysaq BueA uejelBoy Vep wes8ord eweu Uep We1Bo1d apoy JoWOU UeBuap ISP wesBo1d Wojoy suey {aay eweu uep yersep yey3Uesad apoy owoU UeBuap isip IsestUeBI9 ojouyar/uereyesad ye Ueyeue2uasip BueA unyed ep eAuinyluaq UNYed T UexeUeSye| euenaa fads 1s8uny uep ‘x00 cedny veduop vensas veyeuesyeip veh yesoep UeyerUOWad Uesnun BuepIq ELEY Uep UeYeIUUOUHad Uesnun BUEpIQ p04 OWOU UeBUEP [sip Vesmin Beepiy “E ueve#3ue unyey 7 Np eoy/uaredngey/isuiNod “T 2eJUe|ag-Wory sINWWL04 UeIS!Buag yniumag ‘ueyeuesuasip 3ueA UeeBBue uNyes UeBUAp 15 feqoy/uaredngey/isunoid eweu ueBuapuevege! uep gin ‘eweu ueBuap idey8ua uep ‘ueseyequiad wn yajo ueseyequiad jisey wep ueye3e> yedepsar e} ‘ueynyBuesieg ued din Uep deyaua} eweu uey! Igedy “yesdep Yewuewad ueseSBue win Yafo efuejag-yyy J!]nW03 seyequiad je8Bue ueBuap luniuesuaus ueBuap agys ejeday Yolo 1ueBue.epueyp efuelag-yyy JINWIO} Ueg “uNyed Uep {veyeqnsad yejaias uep ueyeqruad wnjaqas Uese#8ue yejuun{ exeyue Suesm/\Iq>] “uemes e81ey ueSuap aunjon exeque uet ‘samy relly “eBung nyns yeySun ‘eBuey ‘1489 edruag yedep uenes e8sey ueBuap 15 9s ueduap ‘eAule#eqas uep ‘qlun nuadas ueyeueuesuaup Bued Yalqo uelouL 198169 ep Bundy UeNzes UeBUDP esnyn ‘ye1aq uesnyn ‘unyes /uejng/wey/wel/nryxem pad yejuunt ueBuap isip (yejunf) OT wojoy (uemes eeu) 6 wojoy uweunyn ‘sen (uemes)g wojoy + ‘Sueseq uep remesad/aueso yejuun! edniaq yedep uendes yejuin{ weSuap |sip (aWun|on) , wo|oy Buch seyeqip yejos Buek efuej2g-vyy suo) ueBuevepueUaW! Yevaep YewUlaUIOd UeseSSUE Wn eIO8BUE Ynunjos ey UEIEIeD StueG WEEP UeyWNUeDIP GUYS eleday Ueneyiad UEYedepUaW ymUN YeJBep YEYUUDWAd UELeBBUE Ip ueBUEaIay, ‘ueinq ‘1e88uey 's1q NP TT Wojoy any9q 1eBeqas UeANYeUP YY UeYeqniad Ye|aras UeBUNaIYJag UeIDULy Le%SIBUag siny eAuledeqas uep vesnyn "yes9q vesmn ‘unyed /ueIng/ueY/wel/nyyeM ‘1UN |Ladas UeyeUeUEDuAWIp BUeA YaIqo Ue!DUL 198Je3 Hep BUNNY UEMdes UeBUAP anyliag 1eBeqas ueyNyeUP YY UEYegrsad wnjaqas UeBUNy e[uejaq 4a/qo ueIDUL. qns UEP ¥a/q0 Ue!DUL “ya/qo ‘sjuaf "yodwio}ay eWeU UeIesn LER teluejaq siual une Bujuayas apoy ueBuap js ag wer ‘uenies eBey UeBUap auunjon exeyUe UeIjeyJad Ye|\UN{ LeSUBp ISiIp (yeIWN) 9 Wojoy ‘eBung nyns ye48un ‘eBsey ‘ue ednuag yedep uenies eBsey UeBuap Isp (ueMes eB.ey) § Wojoy uesnyn ‘sen up (uenres) p wojoy ‘Sueseq uep yeme#ad/3ue10 yejun! ednsag yedep uendes Ye|Wun{ UeBUap IsuP (auInIOA) E WHOjOy ny uesiBuag p (ueresn) z wojoy 1u9421 apo) T Wo|oy ‘eioN/uaredngey jBeq yesaep ser}s011d :5 apoy (5 ‘e10y/ua,edngey Uep jsuynoig /Beq Jeuo|seU sey}011d :p aPOY (p tumynaases 1€ 9p ON (E 8 a % St we cc we Te