BABV PELAKSANAAN ANGGARAN DAN PENGELOLAAN KAS BLUD ‘a. Pejabat-Pejabat Pelaksana Anggaran BLUD perdasarkan Pasal 8 dan 9 Permendagri 79/2018, pihak yang berwenang menjadi pejabat pelaksana anggaran BLUD adalah Pemimpin BLUD. Pemimpin BLUD bertindak selaku kuas@ pengeuna anggaran/kuasa pengguna barang dan pada umumnya memiliki status sebagai pegawai negeri sipil. Namun demikian, jika pemimpin BLUD tidak berasal dari pegawai negeri sipil, maka pejabat keuangan ditunjuk sebagai kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang. Penetapan pejabat pelaksana anggaran BLUD ini dilakukan oleh Kepala Daerah. Dalam melaksanakan tugasnya Pemimpin BLUD dibantu oleh Pejabat Keuangan dan Pejabat Teknis. Pasal 6 ayat (2) permendagri 79/2018 menjelaskan sebutan pemimpin, pejabat keuangan dan pejabat teknis disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku di BLUD. Telah dijelaskan dalam Bab sebelumnya bawah pada pasal 29 Permendagri 79/2018 menjelaskan bahwa instansi yang bisa menjadi BLUD adalah UPTD yang memenuhi persyaratan substantif, teknis dan administratif. Oleh karena itu, untuk menentukan para pejabat di BLUD yang melaksanakan pengelolaan keuangan BLUD dapat merujuk pada ketentuan yang mengatur UPTD. melihat Pasal 18 Permendagri 12/2017 dijelaskan bahwa susunan organisasi UPTD Provinsi kelas A dan kelas B yang dijelaskan dalam sebagai berikut: (1) Susunan organisasi UPTD Provinsi kelas A, terdiri atas: a. kepala; b. subbagian tata usaha; c. seksi paling banyak 2 (dua) seksi;dan d._kelompok jabatan fungsional. (2) Susunan organisasi UPTO Provinsi kelas B, terdiri atas: a. kepala; b. subbagian tata usaha; dan cc. pelaksana dan kelompok jabatan fungsional, (3) Persyaratan dan Susunan UPTD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak berlaku bagi UPTD yang berbentuk satuan pendidikan dan rumah sakit. Dengan demikian pemimpin BLUD pada UPTO Provinsi adalah kepala UPTO, pejabat keuangan adalah kepala sub subbagian tata usaha, dan pejabat teknis adalah kepala seksi di Provinsi kelas A dan pelaksana dan kelompok jabatan fungsional di Provinsi kelas 8. Sedangkan dalam Pasal 27 Susunan Organisasi UPTO kabupaten/kota kelas A dan kelas B dijelaskan sebagai berikut: (4) Susunan organisasi UPTD kabupaten/kota kelas A, terdiri atas: a. kepala; b. subbagian tata usaha; ._kelompok jabatan fungsional. (5) Susunan organisasi UPTD kabupaten/kota kelas B, terdiri atas: a. kepala; dan b. pelaksana dan kelompok jabatan fungsional. Persyaratan dan Susunan UPTD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak berlaku bagi UPTD yang berbentuk satuan pendidikan formal dan nonformal, dan rumah sakit daerah. Dengan demikian pemimpin BLUD pada UPTD kabupaten/kota adalah kepala UPTD, pejabat keuangan adalah kepala sub subbagian tata usaha di kabupaten/kota kelas A salah satu pelaksanadi kabupaten/kota kelas 8, serta pejabat teknis adalah kelompok jabatan fungsional Kabupaten/kota kelas A maupun di kabupaten/kota kelas 8. mena oleh pegawai negerisipil, diangkat dan diberhentikan oleh kepala daerah Pada Pasal 1 angka 74 Peraturan Pemerintah Nom« 12/2018) tentang Pengelolaan Keuangan Daerah di Kegiatan yang selanjutnya disingkat PPTK adalah pej (satu) atau beberapa Kegiatan dari suatu Program sesi Pasal 12 dan 13 dijelaskan lebih jauh tentang PPTK yi ‘or 12 Tahun 2019 (Selanjutnya disebut pp Velaskan tentang Pejabat Pelaksana Teknis jabat pada Unit SKPD yang melaksanakan 1 tuai dengan bidang tugasnya. Kemudian pada itu sebagai berikut: Pasal 12 (2) PA/KPA dalam melaksanakan Kegiatan meneta PPTK. (2) PPTK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertu (3) Dalam melaksanakan tugas dan wewenan, bertanggung jawab kepada PA/KPA. kan pejabat pada SKPD/Unit SKPD selaku 1ga5 Membantu tugas dan wewenang PA/KPA, 18 sebagaimana dimaksud pada ayat (2), PPTK Pasal 13 (2) Penetapan PPTK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) berdasarkan pertimbangan Kompetensi jabatan, besaran anggaran Kegiatan, beban kerja, lokasi, rentang Kendal, dan/atau pertimbangan objektiflainnya yang kriterianya ditetapkan Kepala Daerah, (2) PPTK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan Pegawai ASN yang menduduki jabatan, struktural sesuai dengan tugas dan fungsinya. (3) alam hal tidak terdapat Pegawai ASN yang menduduki jabatan struktural, PA/KPA dapat menetapkan pejabat fungsional umum selaku PPTK yang kriterianya ditetapkan Kepala Daerah Dengan demikian PPTK yang dimaksud pada pasal sebelumnya, jka diterapkan dalam BLUD maka «/, dapat disebut sebagai Pejabat Teknis Kegiatan BLUD (PTK). PTK ini pada BLUD dapat disematkan ‘mulai satu level di bawah pemimpin BLUD seperti wakil direktur, kepala bidang/bagian, kepala ‘eksi/sub bagian, pelaksana atau kelompok jabatan fungsional sebagai pejabat teknis BLUD. PTK ni berlaku pula untuk RKA/OPA kegiatan BLUD yang dilaksanakan dengan dana dari Pendapatan BLUD (jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, dan lain-lain pendapatan BLUD yang ¢ sah] yang digabung ke RKA/OPA SKPD nya, Sementara PPTK ini digunakan untuk penatausahaan yang terkait dana APBD. PPTK juga sebaiknya ‘dak dijabat pejabat keuangan, karena dalam pasal 9 ayat (2) Permendagri 79/2018 menjelaskan bahwa dalam hal pemimpin tidak berasal dari pegawai negeri sipil, pejabat keuangan ditunjuk sebagai kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang. Dengan demikian, PPTK yang dimaksud dapat disematkan mulai satu level di bawah pemimpin BLUD seperti wakil direktur, epala bidang/bagian, kepala seksi/sub bagian, kepala seksi, pelaksana atau kelompok jabatan fungsionalpejabat-pelabat Pengadaan Barang dan/atau Jasa BLUD ngadaan engelolaan keuangan pemerintah termasuk BLUD tidak peng: lepas dari proses \daan berang/iasa. Pada pasal 5 sampai dengan pasal 7 Peraturan Lembaga Kebijakan Peng asa asa Pemerintah Nomor 15 tahun 2018 tentang tentang Pelaku Pengadaan Barane/: engadaan Barang/Jas2 Proses P* Barang/! sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Lembaga Kebijakan P pemerintah Nomor 19 tahun 2019 (selanjutnya disebut PerLKPP 19/2019) mengatur bahwa pengangkatan dan pemberhentian PPK berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. PA/KPA menetapkan PPK pada Perangkat Daerah, dimana PPK dapat dijabat oleh Pengelola Pengadaan Barang/Jasa yaitu Pejabat Fungsional yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa atau Aparatur Sipil Negara yaitu profesi bagi pegawai negeri sipil dan pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja yang bekerja pada instansi pemerintah di lingkungan Perangkat Daerah. ‘sementara, PPK tidak boleh dirangkap oleh: ‘a. Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) atau Bendahara; b._ Pejabat Pengadaan atau Pokja Pemilihan untuk paket Pengadaan Barang/Jasa yang sama; atau c._PjPHP/PPHP untuk paket Pengadaan Barang/Jasa yang sama. Dalam hal terjadi pergantian PPK, dilakukan serah terima jabatan kepada pejabat yang baru. Untuk persyaratan yang dapat ditetapkan sebagai PPK dalam Pengadaan Barang/Jasa yaitu: a. memiliki integritas dan disiplin; b._menandatangani Pakta Integritas; c._ memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengadaan Barang/asa; dan d._berpendidikan paling rendah Sarjana Strata Satu (S1) atau setara. Dalam hal persyaratan sertifikat kompetensi di bidang Pengadaan Barang/Jasa tidak dapat terpenuhi, Sertifikat Keahlian Tingkat Dasar dapat digunakan sampai dengan 31 Desember 2023. Dalam hal persyaratan Sarjana Strata Satu (S1) tidak dapat terpenuhi, dapat diganti dengan memiliki golongan yang paling rendah Ili/a atau disetarakan dengan golongan Ill/a. Selain ersyaratan yang telah disebutkan sebelumnya, dapat ditambahkan dengan: ‘a. memiliki latar belakang keilmuan dan pengalaman yang sesuai dengan pekerjaan; atau b._memiliki kompetensi teknis pada bidang masing-masing sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam hal tidak terdapat pegawai yang memenuhi seluruh persyaratan sebelumnya lagi maka PA/KPA dapat merangkap sebagai PPK. PA/KPA yang merangkap sebagai PPK dapat dibantu oleh Pegawai yang memiliki kompetensi sesuai dengan bidang tugas PPK atau Agen Pengadaan. Untuk PA/KPA yang merangkap sebagai PPK tidak diwajibkan memiliki sertifikat kompetensi di bidang Pengadaan Barang/Jasa. Pada penjelasan pasal 5 sampai dengan pasal 7 PerLKPP 19/2019 dapat disimpulkan bahwa Pemimpin BLUD yang juga merupakan Kuasa Pengguna Anggaran juga bertindak sebagai PPK jika tidak terdapat pegawai yang memenuhi seluruh persyaratan yang telah disebutkan sebelumnya Pada Pasal 10A Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan kedua Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 (selanjutnya disebut Permendagri 21/2011) mengatur bahwa dalam rangka pengadaan barang dan/atau jasa, Pengguna Anggaran (PA) bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (selanjutnya disebut PPK) sesuai peraturan178 perundang-undangan di bidang Pengadaan Barang dan/atau Jasa Pemerintah. Selanjutnya Pasal 11 menjelaskan lebih jauh tentang PA tersebut yaitu: (1) Pejabat pengguna anggaran/pengguna barang dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada kepala unit kerja pada SKPO selaku kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang. (2) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berdasarkan pertimbangan tingkatan daerah, besaran SKPD, besaran jumlah uang yang dikelola, beban kerja lokasi, kompetensi, rentang kendali, dan/atau pertimbangan objektif lainnya, (3) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepala daerah atas usul kepala SKPD, (3a) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi 3. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja; 'b._melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; &_melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran; 4. ‘mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam batas anggaran yang telah ditetapkan; @,-menandatangani SPM-LS dan SPM-TU; ‘mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; dan 8. melaksanakan tugas-tugas kuasa pengguna anggaran lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh pejabat pengguna anggaran. (4) Kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran/pengguna barang. (5) Dalam pengadaan barang/jasa, Kuasa Pengguna Anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sekaligus bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen, tapkan oleh Pada penjelasan pasal 10A dan Pasal 11 Permendagri 21/2011 dapat disimpulkan bahwa Pemimpin BLUD yang juga merupakan Kuasa Pengguna Anggaran juga bertindak sebagai PPK. Pada Permendagri 79/2011 ketentuan pengadaan barang dan/atau jasa diatur dalam Pasal 76 sampai dengan Pasal 79 sebagai berikut: Pasal 76 (1) Pengadaan barang dan/atau jasa pada BLUD yang bersumber dari APBD dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengadaan barang/jasa pemerintah, (2) Pengadaan barang dan/atau jasa pada BLUD yang bersumber dari: a. jasa layanan; bb. hibah tidak terkat; asi Kerja sama dengan pihak lain; dan 4. lain-lain pendapatan BLUD yang sah, diberikan Fleksibilitas berupa pembebasan sebagian atau seluruhnya dari ketentuan peraturan perundangundangan mengenai pengadaan bbarang dan/atau jasa pemerintah, Pasal 77 1 Ketentuan lebih lanjut mengenai pengadaan barang dan/atau jasa sebagaimana dimaksud alam Pasal 76 ayat 2) diatur dengan Peraturan Kepala Daerah 2. Peraturan Kepala Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk menjamin kKetersediaan barang dan/atau jasa yang lebih bermutu, lebih murah, proses pengadaan yangsederhana, cepat serta mudah menyesuaikan dengan kebutuhan untuk mendukung kelancaran pelayanan BLUD. Pasal 78 Pengadaan barang dan/atau jasa yang dananya berasal dari hibah terikat dilakukan sesuai dengan. a. kebijakan pengadaan dari pemberi hibah; atau b. Peraturan Kepala Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77 sepanjang disetujui pember! hibah. Pasal 79 (1) Pengadaan barang dan/atau jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 76 ayat (2) dilakukan oleh pelaksana pengadaan. (2) Pelaksana pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh panitia atau unit yang dibentuk oleh pemimpin untuk melaksanakan pengadaan barang dan/atau jasa BLUD. (3) Pelaksana pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas personil yang memahami tata cara pengadaan, substansi pekerjaan/kegiatan yang bersangkutan dan bidang lain yang diperlukan. Walaupun dalam Permendagri 79/2018 pengadaan barang dan jasa yang bersumber dari Pendapatan BLUD (jasa layanan, hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah) diatur dengan peraturan kepala daerah, seringkali pemahaman para pelaku dalam ketentuan peraturan perundang-udangan yang mengatur pengadaan barang dan jasa secara umum digunakan juga dalam pengadaan barang dan jasa BLUD. Ketentuan umum pengadaan barang dan jasa dapat kita temui pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan/atau Jasa Pemerintah (selanjutnya disebut Perpres 16/2018). Beberapa pemahaman para pelaku yang sering digunakan dari Perpres tersebut pada proses pengadaan barang dan/atau jasa di BLUD adalah sebagai berikut: 1. Unit Kerja Pengadaan Barang dan/atau Jasa yang selanjutnya disingkat UKPB) adalah unit kerja di Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah yang menjadi pusat keunggulan Pengadaan Barang/Jasa. 2. Pejabat Pengadaan adalah pejabat administrasi/pejabat fungsional/personel yang bertugas melaksanakan Pengadaan Langsung, Penunjukan Langsung, dan/atau E-purchasing. 3. Kelompok Kerja Pemilihan yang selanjutnya disebut Pokja Pemilihan adalah sumber daya manusia yang ditetapkan oleh pimpinan UKPBJ untuk mengelola pemilihan Penyedia. 4. Agen Pengadaan adalah UKPBJ atau Pelaku Usaha yang melaksanakan sebagian atau seluruh pekerjaan Pengadaan Barang dan/atau Jasa yang diberi kepercayaan oleh Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah sebagai pihak pemberi pekerjaan. 5. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya disingkat PjPHP adalah pejabat administrasi/pejabat fungsional/personel yang bertugas memeriksa administrasi_hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa. 6. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya disingkat PPHP adalah tim yang bertugas memeriksa administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Barang dan/atau Jasa. 7. Penyelenggara Swakelola adalah Tim yang menyelenggarakan kegiatan secara Swakelola. 8. Pengelola Pengadaan Barang/Jasa adalah Pejabat Fungsional yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa.Gambar 1. Proses Pengadaan Barang dan/atau Jasa di BLUD Penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK. untuk serah terima barang dan/atau jasa. am ulesa kepadaPemimpin — nem ? Pemimpin BLUD selaku KPA meminta PjPHP/PPHP untuk ‘melakukan pemeriksaan administratif terhadap barang dan/atau jasa yang akan diserahterimakan. ¥ Para pelaku tersebut mempunyai peran dalam pengelolaan keuangan terutama dalam tahap engakuan komitmen pengadaan barang dan/atau jasa dan tahap pengakuan hasil pekerjaan engadaan barang/jasa. Pada tahap pengakuan komitmen pengadaan barang dan/atau jasa biasanya dilakukan oleh UKPBI, Pokja Pemilihan, Pejabat Pengadaan, Agen Pengadaan dan Penyelenggaran Swakelola. Beberapa pengakuan komitmen pengadaan barang dan/atau jasa ‘yang dapat dihasilkan dari para pelaku tersebut adalah: 1. Bukti pembelian/pembayaran, digunakan untuk Pengadaan Barang dan/atau Jasa Lainnya J! rupiah). oe 5, Surat pesanan, digunakan untuk Pengadaan Barang dan/atau Jasa melalui E-purchasing 2 pembelian melalui toko daring Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) sesuai dengan ketentuan yang termuat dalam Kontrak, Penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk serah terima barang dan/atau jasa. PPK kemudian melakukan pemeriksaan terhadap barang dan/atau jasa yang diserahkan. PPK dan Penyedia selanjutnya menandatangani Berita Acara Serah Terima. PPK menyerahkan barang dan/atau jasa kepada Pemimpin BLUD selaku KPA. Pemimpin BLUD selaku KPA meminta PjPHP/PPHP untuk melakukan pemeriksaan administratif terhadap barang dan/atau jasa yang akan diserahterimakan. Hasil pemeriksaan dituangkan dalam Berita Acara. Berita Acara ini yang secara akuntansi biasanya digunakan sebagai pengakuan utang terhadap pengeluaran belanja atau perolehan aset. Beberapa pemahaman pengadaan barang dan/atau jasa pada Perpres 16/2018 tersebut di atas, maka BLUD dapat digunakan dalam penyusunan Peraturan Kepala Daerah tentang Pengadaan Barang dan/atau Jasa BLUD. Demikianlah para pejabat pelaksana anggaran yang terdapat pada BLUD pada bentuk UPTD secara umum. Khusus untuk Rumah Sakit Daerah dan Pusat Kesehatan Masyarakat karena ada ketentuan tersendiri yang mengatur, maka identifikasi para pejabat pelaksana anggaran dapat berbeda dengan UPTO secara umum. Pejabat Pelaksana Anggaran di BLUD Rumah Sakit Daerah Mengulang apa yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya dimana para pejabat di Rumah Sakit Daerah di Provinsi diatur oleh Pasal 14 ayat (2) yang mengatur bahwa Rumah Sakit Daerah provinsi dipimpin oleh Direktur Rumah Sakit Daerah provinsi yang diangkat dari pejabat fungsional dokter/dokter gigi yang diberikan tugas tambahan. Kemudian Permendagri 12/2017 Pasal 65 A PP 72/2019 menjelaskan para pejabat Rumah Sakit Umum Daerah dibawah Direktur sebagai berikut: (1) Rumah sakit umum Daerah provinsi kelas A terdiri atas paling banyak 4 (empat) wakil direktur. (2) Wakil direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional. (3) Wakil direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang melaksanakan fungsi administrasi umum terdiri atas paling banyak 4 (empat) bagian. (4) Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) subbagian. (5) Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiri atas 2 (dua) seksi (6) Rumah Sakit Umum Daerah provinsi kelas B terdiri atas paling banyak 3 (tiga) wakil direktur. (7) Wakil direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (6) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) bagian/bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional. (8) Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (7) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) subbagian. (9) Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (7) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiri atas paling banyak 2 (dua) seksi (10)Rumah Sakit Umum Daerah provinsi kelas C terdiri atas 1 (satu) bagian dan paling banyak 3 (tiga) bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional. (11)Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (10) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) subbagian.aa (12)8idang sebagaimana dimaksud pada ayat (10) memp, jawah dan/atau teri atas paling banyak 2 (dua) seks) kan kelompok jabatan fungsional {13)Rumah Sait Umum Daerah Provinsi Kelas D terdiri atas 1 (satu) subbagian tata usaha dan 2 (dua) seksi. rf Dengan demikian pemimpinBLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kelas A dan B adalah Direkt, peabat keuangan dapat dlakukan oleh Wakil Direktur yang melaksanakan fungi administrasi umm, dan pejabat teknis adalah Para wakil direktur lain beserta jajarannya. Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu jajaranny : dilaksanakan oleh jajaran dibawah kepala bagian ‘Keuangan, Sedangkan pemimpin BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kelas C adalah Direkturpejabatkevangan dapat dilakukan Kepala Bagian, dan pejabat teknis adalah para Kepala Bidang lain besertajajarannya. Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu dilaksanakan leh sejajr Kepala subbagian dibawah kepala bagian yang melaksanakan fungsi keuangan. Kemudian pemimpin BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kelas D adalah Direktur, pejabat kevangan dapat diakukan Kepala subbagian tata usaha, dan pejabat teknis adalah para kepala seksi, Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu dilaksanakan oleh sejajar kepala seksi ibawah kepalasubagian yang melaksanakan fungsi keuangan ‘Untuk lebih jelasnya dapat dihat pada contoh pada Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kelas 8 berikut ini: ee ee Se ‘Sedangkan untuk pengaturan para pejabat dibawah direktur di Rumah Sakit Khusus Daerah di Provins atu oleh Pasal 658 FP 72/2019 menjelaskan sebagai berikut: (1) Rumah sakitkhusus Daerah proving kelas A terdiri atas paling banyak 3 (tiga) wakil direktur. (2) Wekh dieltur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) (8) dang sebapemanm™tut pada ayat (2) terdiriatas paling banyak 3 (tiga) subbagian. mana dimaksud pada ayat (2) membawahkan kelompok jabatan fungsional Sarfaau rd ataspangtanak (dua) seksi.ling banyak 2 {5) Rumah sakit khusus Daerah provins! kelas B terdiratas 1 (satu) bagian dan ling bany: {an/atau kelompok jabatan fungsional. (dua) bidang dan/atau . (6) Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terdir atas paling banyak 2 (dua) subbagian: (7) Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (5) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiri atas paling banyak 2 (dua) seksi.” k Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Kelas A adalah Direktur, pejabat keuangan dapat untu i dan pejabat teknis dilakukan oleh Wakil Direktur yang melaksanakan fungsi administrasi umum, ‘adalah para wakil direktur lain beserta jajarannya. Sedangkan pemimpin BLUD pada Rumah Sakit husus Daerah Provinsi Kelas B adalah Direktur, pejabat keuangan dapat dilakukan kepala Bagian, dan pejabat teknis adalah para Kepala Bidang lain beserta jajarannya Hampir sama dengan di Provinsi para pejabat di Rumah Sakit Daerah di Kabupaten/kota diatur, ‘oleh Pasal 23 ayat (2) yang mengatur bahwa Rumah Sakit Daerah Kabupaten/Kota dipimpin oleh direktur rumah sakit Daerah Kabupaten/Kota yang diangkat dari pejabat fungsional dokter/dokter gigi yang diberikan tugas tambahan. Pasal 84 A PP 72/2019 menjelaskan sebagai berikut: (4) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota kelas A terdiri atas paling banyak 4 (empat) wakil direktur, (2) Wakil direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional. (3) Wakil direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang melaksanakan fungsi administrasi umum terdiri atas paling banyak 4 (empat) bagian. (4) Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) subbagian. (5) Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiri atas 2 (dua) seksi. (6) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota kelas B terdiri atas paling banyak 3 (tiga) wakil direktur. (7) Wakil direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (6) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) bagian/bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional, (8) Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (7) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) subbagian (9) Bidang sebagaimana dimakstid pada ayat (7) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiri atas paling banyak 2 (dua) seksi. (10)Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota kelas C terdiri atas 1 (satu) bagian dan paling banyak 3 (tiga) bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional. (11)Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (10) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) subbagian. (12)Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (10) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiri atas paling banyak 2 (dua) seksi. (13)Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota kelas D terdiri atas 1 (satu) subbagian tata usaha dan 2 (dua) seksi. Hampir serupa dengan di Provinsi, pemimpin BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota Kelas A dan B adalah Direktur, pejabat keuangan dapat dilakukan oleh Wakil Direktur yang melaksanakan fungsi administrasi umum, dan pejabat teknis adalah para wakil direktur lain beserta jajarannya. Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu dilaksanakan oleh sejajar kepala bagian dibawah wakil direktur yang melaksanakan fungsi administrasi umum. Sedangkan pemimpin BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota Kelas C adalah Direktur, pejabat keuangan dapat dilakukan kepala Bagian, dan pejabat teknis adalah para Kepala Bidang lain beserta jajarannya. Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu dilaksanakan oleh sejajar kepala subbagian dibawah kepala bagian yang melaksanakan fungsi keuangan. LUD pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota Kelas D adalah Kemudian pemimpin 81Ovrektur, pejabat keuangan dapat dilakukan kepala subi adalah para kepala seksi. Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu dilaksanakan oleh seiajarkepala seksi itawah kepalasubbagian yang melaksanakan fungsi keuangan. Untuk eb jelasnya dapat dlhat pada contoh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota Kelas Bberikut in bagian tata usaha, dan pejabat teknis Gambar 3. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota Kelas B Sedangkan Pasal 848 PP 72/2019 menjelaskan sebagai berikut: (1) Rumah sakit khusus Daerah kabupaten/kota kelas A terdi direktur tas paling banyak 3 (tiga) wakil (2) Wakil direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) bagian/bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional.. (3) Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas paling banyak 3 (tiga) subbagian. (4) Bidang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiriatas paling banyak 2 (dua) seksi. (5) Rumah sakit khusus Daerah kabupaten/kota kelas B terdiri atas 1 (satu) bagian dan paling banyak 2 (dua) bidang dan/atau kelompok jabatan fungsional. (6) Bagian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terdiri atas paling banyak 2 (dua) subbagian. (7) Bidang, sebagaimans dimaksud pada ayat (5) membawahkan kelompok jabatan fungsional dan/atau terdiri atas paling banyak 2 (dua) seksi,” Untuk Rumah sakit Khusus Daerah kabupaten/kota Kelas A pemimpin BLUD pada adalah Direktur, Pelabat Kevangan dapat dilskukan oleh wakil direktur yang melaksanakan fungsi administrasi umum, dan pejabat teknis adalah para wakil direktur lain beserta jajarannya. Sedangkan Pemimpin BLUD pada Rumah Sakit Khusus Daerah kabupaten/kota Kelas B adalah Direktur, Peiabat Kevangan dapat dilakukan kepala Bagian, dan pejabat teknis adalah para Kepala Bidang lain beserta jajarannya,Pejabat Pelaksana Anggaran di BLUD Pusat Kesehatan Masyarakat Mengulang apa yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya dimana Organisasi Puskesmas dijelaskan dalam pasal 41 ayat (2) Permenkes 43/2019 dimana organisasi puskesmas paling sedikit terdiri atas: 1 2 3, 4. kepala puskesmas kepala tata usaha penanggung jawab paling sedikit terdiri atas penanggung jawab UKM dan keperawatan kesehatan masyarakat; penanggung jawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium; penanggung jawab jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring puskesmas; penanggung jawab bangunan, prasarana, dan peralatan puskesmas; penanggung jawab mutu; dan penanggung jawab lainnya berdasarkan kebutuhan puskesmas dengan persetujuan kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota reeocse Dengan demikian pemimpin BLUD pada puskesmas adalah Kepala Puskesmas, pejabat keuangan dapat dilakukan oleh Kepala Tata Usaha, dan pejabat teknis adalah para penanggung jawab. Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu dilaksanakan oleh staf dibawah kepala tata usaha yang melaksanakan fungsi keuangan. Kemudian, PTK yang melaksanakan kegiatan berdasarkan tugas dan fungsi tata usaha dilaksanakan oleh staf dibawah kepala tata usaha. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar berikut ini: Gambar 4. Struktur Organisasi Puskesmas Pe es A GE ee a Se Pejabat Pelaksana Anggaran di BLUD Satuan Pendidikan Dalam BLUD Satuan Pendidikan, dan Kebudayaan Nomor 6 Tahun 2019 tent dlijelaskan dalam pasal 14 s.d 16 Peraturan Menteri Pendidikan ‘ang Pedoman Organisasi Tata Kerja Satuan Pendidikan 4+ASDasar dan Menengah (selanjutnya disebut Permendikbud 6/2019), organisasi yang memiliki emungkinan besar menjadi BLUD hanya terdapat pada Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Sekolah Menengah Kejurvan (SMIK), dimana organisasi tersebut paling sedikit terdiri atas: a. Tipologistruktur organisasi SMA dan/atau SMK menurut Pasal 14 Permendikbud 6/2019 sebagai berikut: (1) Susunan organisasi SMA dan/atau SMK terdiri atas: a) Kepala; b) Wakil Kepala; )_Subbagian Tata Usaha; dan 4) Kelompok Jabatan Fungsional. (2) Waki Kepala sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b paling banyak 4 (empat) orang. (3) Wakil Kepala sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melaksanakan tugas yang membidangi ‘akademik, kesiswaan, hubungan dunia usaha dan dunia industri, sarana dan prasarana, dan administrasiSatuan Pendidikan, (4) Subbagian Tata Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dipimpin oleh kepala yang membawahi Kelompok Jabatan Pelaksana. (5) Kelompok Jabatan Fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri atas: a) Guru; dan b) Pustakawan, Dengan demikian pemimpin BLUD pada satuan pendidikan adalah Kepala Sekolah, pejabat evangan dapat dilakukan oleh Kepala Tata Usaha, dan pejabat teknis dapat dilakukan oleh ara wakil kepala sekolah dan penanggung jawab fungsional. Untuk bendahara dan pengurus barang pembantu dilaksanakan oleh staf dibawah kepala tata usaha yang melaksanakan fungsi keuangan, Kemudian, PTK yang melaksanakan kegiatan berdasarkan tugas dan fungsi {ata usaha dilaksanakan oleh staf dibawah kepala tata usaha. Untuk lebih jelasnya dapat dilhat pada gambar berikut in: Gambar 5. Struktur Organisasi SMA dan/atau SMK ‘cians ————__——. attr skank wa pal oih wa Nope aah = =: se =epenyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran BLUD B. Ferdasarkan Pasal 65 s.d Pasal 73 Permendagri 79/2018, BLUD menyusun Dokumen Pelaksangan Anggaran (selanjutnya disebut DPA) berdasarkan peraturan daerah tentang APBD untuk diajuken kepada PPKD: DPA tersebut memuat DPA pendapatan, belanja dan pembiayaan. OPA terdiri dar pPA pendapatan, OPA belanja, DPA Penerimaan Pembiayaan dan DPA Pengeluavan pembiayeon, yang menyerupai RKA SKPD yang menampung anggaran yang dikelola oleh BLUD perikut adalah format DPA pendapatan tersebut: Tabel 1 [-—DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NO DPASKPD...(q) | Formuiir carvanxersareranoxar aera — | xox | xx [xx | x fool om ds | PENDAPATA ProvinsiKabupateniKota @ SKEO. Tahun Anggaran @ anisasi 220 @ [organises Rincian Dokumen Plaksanaan Arggaran Pondapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Perhiungan Jumiah Kode Rekening isan eine ‘Saluan TariHarga 5 4.0) = = 1.6) Fantasie @ 5.9) 5=3x5_.(10) 4 PAD 74 Lain-lain PAD yang Sah apa ex Pendapatan BLUD. aot] 4 [x | xm Pendapatan BLUD. a [ot | 4 | ex |x| ee | Pendapatan BLUD apt] 4 [x |x| x | Pendapatan BLUD Jumiah ‘Rencana Pendapatan Per Triwulan, ; 20...{19) Tiwuian 1: Rp (12) Mengesahkan, Triwulan 2: RD oven Pemimpin BLUD* Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Trwulan3: Rp Triwulan 4: Rp (ta) (13) (ta) (13) Jumiah Ro lenak {nama lenakap) NIP. : NP. *khusus untuk Rumah Sakit DaerahPetunjuk Pengsian Formulr OPA-Pendapatan: 1. Nemor OPA-SKPD disi dengan nomor Kode urusan pemerintahan, nomor kode organisasi SKPO, rromor kode program disi dengan kode 00 dan nomor kode Kegiatan diisi dengan kode 00 serta rnomor kode anggaran pendapatan disi dengan kode 1; Provisi/Kabupaten/Kata disi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota; ‘Tahun anggaran disi dengan tahun anggaran yang direncanakan; COrganisasdisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPO; Kolo 1 kaderekering) disi dengan kode rekening kelompok, jens, objek, rincian objek pendapatan sxe; Xolom 2 (urian)disi dengan uraian nama kelompok, jenis, objek dan rincian objek pendapatan; 7. olom 3 (volume) disi dengan jumlah target dar rincian objek pendapatan vang bersumber dari pendapatan BLUD; 8. Kolom 4(satuan) dis dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan; Xelom 5 tart haga) dis! dengan taf /arge nila satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat sukubunga, presentase baganlba, atau harga atas penjualan barang/jasa yang tidak dipisahkan; 10, Kolom 6 {umiah) dist dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jens, tie, rincan bck pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan ‘merupakan has perkliankolom 3 dengan kolom S; 11, Nama ibukota, buln, tahun disi berdasarkan pembuatan formulir OPA-Pendapatan, dengan ‘mencantumkan nama jabatan kepala satvan Kerja pengelola keuangan daerah; 12, Rencana pendapatan stip trwulanselan tahun anggaran yang direncanakan; 13, Formulr OPAPendapatan dtandatangani oleh Pemimpin BLUD dan/atau pejabat pengelola evangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai Formulr P&-Pendapatan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan, Apabilaformulir DPA-Pendapatan lebih dar satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman, Untuk format DPA belanja dapat dsajikan sebagai berikutTabel 2. Formal _. NANGGARAN NO DPASKPO--() os SOREN PERSE Gran [ue Dax me | | mt | ox] _OPARINCIN BELANUA SxPO ‘TUAN KERJA PERA ProvinsiKabupateniKota a ———— i gg GL _— = % a OO PemerintaR $5 ©) OOK (6) -Progest @ come) @) [ capaian Progam (outcome) 7 @ Soe 0 SEO an ¢ )... (12) ( )... (13) ¢ J... (14) indkator& Tok Ukr Kine Kegan (5) itor Tolak Ukir Kner Tape ness [capa = Wasukan _— Kelon sasaran Kegiatan_ (16) | Kelonpok Sasaren Mest ‘cian Anggaran Belaja Kegiatan Satuan Keja Perangial Daerah ap Kegan FOI, (7) oa ow Taine? SS sa aan KBR ‘sumber Dana esaKelurahan) eiaran (Tianitas, dengan stuan dsamakar/avb Kegan) (79) Set epeaxsanaan Mul ‘Sampai (20) retorangan ey Kode Rekening Ussien Jian TaD ZB cme set ‘Baarja Pogawal sport pe ‘Belanja PegawaiBLUD SA Pec | — Peta Pogawai BLUD EP [oo be egavai BLUD str? Bolana Barang dan Jana spe |e Belara Barang dan Jaca BLUD So -2 poe [oe | | Beara Barang dan Jase BLUD. Se Pe | xx | ne | Blan Barang dan Jase BLUD. steps Bekr|s Modal Tanah ss pe Belrjs Modal Tanah BLUD Spx [| Besa Modal Tanah BLUD STP [ ax [| Belen Modal Tanah BLUD spr Belanja Nodal Peralatan dan Masia spa + pm ‘Belanja Modal Pralatan dan Mesin LUD. 3->[-@ | ax | | | Bolana Modal Peralatan dan Mesin BLUD So] 4 [4 | x | [ee | Belana Nodal Peraatan dan Msn BLUD srs Belarfs Moda. dst - _Jumiah Anggaran Sub Kegiatan_ iia Anggaran Kegan Rencana Pendapatan Per Trwulan 085 Trwulan 1: Rp ....(26) Mengesankan, es) Tran 2: Re Pemimpin BLUD... 27" Pojabat Pergola Keuangan Daerah. (27) wun 3: Rp Triwulan 4: Rp (tte) (ta) Jumiah BPs {nama lenokap) yeaa NP. *khusus untuk Rumah Sakit Daerah190 Petunjuk Pengsian Formulir DPA-Belanja 1 Nomor OPA-SKPD dis dengan nomor kode urusan pemerintahan, nomor kode organisasi, nomor kode rogram disi dengan kode program dan nomor kode kegiatan diisi dengan nomor kode anggaran belanjadisi dengan kode 5 serta nomor kode kelompok belanja langsung diisi dengan kode 2; 2. Provins Kabupaten,/ Kota disi dengan nama provinsi/ kabupaten/ kota; Tahun anggaran disi dengan tahun anggaran yang direncanakan; ‘Urusan pemerintahan disi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan Gaerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD; 5. Bidang Urusan dis dengan nomor kode bidang urusan pemerintahan dan nama bidang urusan Pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD. Program disi dengan nomor kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan Sasaran program (impact) dis dengan penjelasan dari sasaran program yang diharapkan. Capaian program (outcome) disi dengan penjelasan dari capaian program yang diharapkan. Kegiatan disi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan, 10. Organisasidisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPO; Unit Organisasi disikan dengan nomor kode unit perangkat daerah dan nama unit satuan kerja perangkat daerah, 12, Alokasi Tahun n-1 diisikan dengan alokasi anggaran kegiatan yang telah dilaksanakan 1 tahun sebelumnya dari tahun yang direncanakan. 13, Bais kolom Alokasi Tahun n disikan dengan alokasi anggaran kegiatan yang akan dilaksanakan dalam tahun yang direncanakan. 14 Bars kolom Alokasi Tahun nt disikan dengan alokasi anggaran kegiatan yang akan dilaksanakan 1 ‘tahun berikutnya dari tahun yang direncanakan, 15. Indikator dan tolak ukur knerja kegiatan: 1) Kolom tolakukur kinera dist dengan tolak ukur kinerja dari setiap masukan dapat berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja, jumlah peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan ‘eluaran dalam tahun anggaran yang direncanakan 2} Kolom target kinerja dis! dengan tingkat prestasi Kerja yang dapat diukur pencapaiannya atas apaian program, masukan, keluaran dan hasi yang ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja 16. Kelompok sasaran kegiatan disi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti status ekonomi dan gender. 17. Sub kepiatan isi dengan nomor kode sub kegiatan dan nama sub kegiatan yang akan dilaksanakan. 18. Sumber dana diskan dengan jenis sumber dana untuk mendanai pelaksanaan sub kegiatan yang ‘ueeuaysaq efuejaq siuat yejwin! ynunjas wep Ueyejwnfuad sey Yeiwun! UeBUap ISIP efuejaq yodWO}ax nsnuaW YejwA “q ‘fuerein wojoy welep eywnuestp Suek yafgo uernuL uep yalqo ‘siUaf ‘yodwojay ininuaU UeYeUeDUA:IP BUeA YejUIN! UeBUAp reNsas jeuoZUOY e1eD~s efuejaq Ye|uN! UeISIBUad “e nyuiag reBeqas edusa Wojoy UeIsIBUad (B fogey uep eH ‘YeqlH ‘ueuehe} esef Lep jesexaq pnsyewiip efuejaq yafqo Ueeuepuad Jaquins “pnsyewip e[uejaq reuepuaL symiun ueeuepuad sequins ueesepiag iengip efuejag xalqo denas uep “Yalgo ueIDUL! UEP yalgo ‘sjual ‘yodwojay welepay efuejaq Uex!einBuaW Ye|aIas ynyuiag seBeqas ‘eB Wojoy veIsIBUad (ZL jepow efuejaq afgo uelouus Uep epow efuelaq algo fursews-Buisew ueBuap ‘lepow efuejeq siuaf wep reinw epow efuejaq UeYLesNBuaW Yejepe eAUIn{UE|as YerBUE| ‘isesado eluejaq Uey!esnBUaW Ye|aIa5 ‘ysesado sane ueo pete tune sun Baseu dust ved Ip UeIpnwsay ‘isesado efuejaq Yelepe UexWNIUEDIP HJey eWeLad BuUeA ‘efuejaq YodwWo}ax ‘eluejeg uelesn WwyeA efuejaq ueeqefuau ymuN UexWMUeDIP srey SUA eWerad UeIeIN yes Buek ania ueredepuad ul | eweselia198 Berikut adalah format dokumen rincian DBA pembiayaan BLUD tersebut: Tabel 6. PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA (1) Q) DOKUMEN BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN .... (3) NOMOR: x10. «10.0186 (4) Ne Uraian Jumiah (Re) 15) 2.16) 3.) PEMBIAYAAN PENERIMAAN PEMBIAVAAN Penggunaan Sis lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Tahun Anggaran Sebelumnya Divestasi Penerimaan Utang/Pnjaman PENGELUARAN PEMBIAYAAN investi Dat Perbayaran Pokok Utang/Pinjaman a Turia 20....(8) Rencana Penarian per Tewulan (8) Tiwulan! Rp. ernimpin Badan Layanan Umum Daerah Tewulan tp, | Traian Rp (eta) Triwulan Rp. Jumiah fp. (nama lengkap) ne. Petunjuk Pengisian Formulir DBA Pembiayaan: ) 2) 3) 4) 5) 6) Diisinama propinsi/kabupaten/kota; Disdengan nama BLUD; Dis dengan tahun anggaran yang direncanakan; Dis! dengan nomor DBA; Pengisian kolom satu Kolom 1, disi dengan nomor urut pembiayaan; Pengisian kolom du, sebagai berikut: a, Penerimaan Pembiayaan (2) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut penerimaan pembiayaan yaitu uraian penerimaan pembiavaan; (2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam kelompok ‘penerimaan pembiayaan berkenaan, seperti penggunaan sisa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran sebelumnya, divestasi, penerimaan utang/pinjaman merupakan jenis ‘penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam kelompok penerimaan Pembiayaan; (3) Untuk masing-masing enis penerimaan pembiayaan yang dicantumkan selanjutnya diuraikan ‘objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan berkenaan,pengeluaran Pembiayaan b. (2) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut pengeluaran pembiayaan yaitu uraian pengeluaran pembiayaan; jut pengeluaran pembiayas (2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan, seperti investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman; syaran oko (3) Untuk masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan yang dicantumkan selanjutnya diuraikan objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembi berkenaan. pembiayaan 2) Pengisian kolom tiga, sebagai berikut: Pengisian jumlah pembiayaan secara horizontal sesuai den suai dengan juriah yang direncanakan men jenis, rincian dan objek yang dicantumkan dalam kolom uraian, “ne Honmenvrat b. Jumlah menurut jenis pembiayaan diisi dengan jumiah hasil penjumi Saar baenaae penjumiahan dari seluruh jumlah biisi dengan anggaran kas yang direncanakan untuk setiap triwulannya biisi tanggal, bulan, dan tahun. Serta ditandatangani oleh pemim jmpin BLUD yang dilengkapi ‘nama lengkap dan NIP-nya, a eae a 8) 9) Khusus untuk dokumen rincian anggaran belanja BLUD, dapat disusun berdasarkan dokums rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD dan/atau rincian dokumen kerja tahunan per aa Daftar kegiatan BLUD disusun berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan ya berlaku khususnya ketentuan tentang masing-masing sektor BLUD. Berikut adalah form HA untuk dokumen rincian kebutuhan per unit BLUD dan dokumen rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD: 199Tabel 7 Rincian Dokumen Kebutuhan per Unit Units. (a) BLUD... Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ... (2) Tahun Anggaran (3) Program ) a Kegiatan (s) ‘Sub Kegiatan (6) Sumber Oana a No | Nama Barang/iasa Spesifikasi_ | Jumlah | HargaSatuan | Jumlah Harga_| Satuan | Ruang Keterangan | |e) o (co) | ay) (22) (13) (1) | as) (16) : Tota. 7) 20.8) Kepala Unit .../ ‘Kepala Unit Pr am/Ke a pala Unit Program/Keuangan Pejabat Teknis Kegiatan ‘4 A dibawah Pejabat Keuangan (ra) (29) (tea) (29) (ama lengkap) (Nama lengkap) Ne. . Ne. Petunjuk Pengisian Formulir incian DKU: 1) Diisinama unit/bidang BLUD 2), Diisinama BLUD dan nama provinsi, kabupaten,kota; 3) Diisi dengan tahun anggaran berkenaan; 4) Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Program sendiri merupakan instrumen kebjakan yang berisi dari satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan ‘masyarakat yang dikordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang dlitetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program di LUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan. 5). eglatan diisi nama kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang- ‘undangan pada sektor yang terkaittugas dan fungsi BLUD. Kegiatan merupakan Tindakan yang akan iaksanakan sesvai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang dinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama kegiatan mmisalkan nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan, ©) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan Tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperolehng tersedia Jn atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya Yang ‘ersteie ‘an misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur pa: UD/Pendapatan keluara ae ‘nama sub kegia ae ‘dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan BL! umber jun sebelumnya. 8) esc fae dari uraian/isian yang dilakukan dari nama barang/jasa.. 9) _Diisidengan nama uraian dari barang atau jasa. 10) Oiisi dengan rincian spesifikasi yang merupakan bagian barang atau jasa 11) Diisi dengan jumiah unit/jasa yang berasal dari barang/jasa yang direncanakan. 12) biisi dengan harga satuan dari per unit/jasa yang berasal dari barang/jasa yang direncanakan. 13) Diisi dengan jumlah harga yang diperoleh dari besaran jumlah unit/jasa dikalikan dengan harga satuan. 414) Diisi dengan satuan yang digunakan dari barang atau jasa yang berasal dari barang/jasa yang direncanakan. i dengan posisi/letak ruangan yang menjadi rencana dari barang/jasa yang diinginkan. 416) Diisi dengan keterangan untuk informasi lainnya yang perlu dijelaskan, 17) Diisi dengan total harga dari jumlah harga yang diperoleh dari keseluruhan barang/jasa. 418) Diisi tanggal, bulan, dan tahun. 419) Diisi dengan nama lengkap, tanda tangan, dan NIP pemimpin BLUD. ” Tabel 8. ‘PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA (2) wl2) RINCIAN DOKUMEN BISNIS DAN ANGGARAN |ANGGARAN BELANIA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN ... (3) NOMOR: x2. xeRK Re (8) Program egatan Sub Keaton — Sumber Dana Tndikator & Tolak UkurKinerjaBelanja Kegiatan LUD Tndikator Tolak Ukur Kinera . (9) Target Kinera (10) [Gapaion Program Masukan eluaran elompok Sasaran Kegiatan (12) RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PER SUB KEGIATAN RINCIAN PERHITUNGAN .. (1) ODE REKENING (22) URAIAN (13) HARGA) JUMLAH (25) (R VvowMme SATUAN ARR (251%) z z z a 5 é JUMUAH Rp). 06) atasbelanja sebesar Rp... (17) a) Rencana Penarikan per Teswulan.. (18) emimpin Badan Layanan Umum Daerah Trwulant fp, (es) Trwulan it Rp. Twiwulan th Rp. {nama engiap) Trwulan iv Rp... Jumiah Rp. we. Petunjuk Pengisian Formulir Rincian DBA Belanja per Kegiatan: 1) _Diisi nama provinsi, kabupaten,/kota; 2) _Diisi dengan nama BLUD;202 3) Disi dengan tahun anggaran yang direncanakan; 4) Diisi dengan nomor DBA; 5) Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Program sendiri merupakan instrumen kebjakan yang berisi dari satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan. 6) Kegiatan diisinama kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang. lundangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Kegiatan merupakan Tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang dinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama kegiatan misalkan nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan, Sub Kegiatan disi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan Perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan Tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh ‘eluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia Contoh nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUO adalah Pengadaan tempat tidur pasien. Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan BLUD/Pendapatan ‘APBO/SILPA tahun sebelumnya, 9) Pengisian kolom Tolok Ukur Kinerja, sebagai berikut: * _ Capaian Program disi dengan uraian sasaran/cakupan objek yang menjadi target, misalnya jumiah "bu hamil pada kecamatan X ‘Masukan dis dengan uraian masukan yang diperlukan agar kegiatan dapat terlaksana, misalnya jumlah dana yang dibutuhkan 7) 8) ‘+ _eluaran isi dengan uraian jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan, misalkan jumlah Ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas 10) Pengisian Target Kinerja, sebagai berikut: ‘+ _Tatget Capaian Program diisi dengan jumlah sasaran/cakupan objek yang menjadi target, misalnya 5.000 orang Ibu hamil pada kecamatan X Target Masukan disi dengan jumlah anggaran yang diperlukan agar kegiatan dapat terlaksana, rmisalnya Rp $0,000,000,00 Target Keluaran isi dengan jumlah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan, misalkan 1.000 orang bu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas 11) Pengisian Kelompok Sasaran Kagiatan disi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti bu hamil pada kecamatan X yang sudah memasuki usia kandungan 9 bulan atau lebih 12) Pengisian Kode Rekening si dengan kodefikasi berbasis Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya ‘yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD 13) Pengisian Uraian Kode Rekening diisi dengan nomenklatur berbasis Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan LUD 14) Pengisin Rincian Perhitungan dilakukan sebagai berikut: ‘Volume dis dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang Satuan disi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit, ‘waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran beat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. Harga disi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai kurs 15) Pengisian Jumiah (Rp) dist dengan jumiah perkalian antara volume dengan harga satuan. 16) Pengisian Jumiah (Rp) disi dengan penjumiahan dari hasil pengisian jumlah nomor 12) 17) Dis dengan nilai ambang batas total belanja yang telah ditentukan. 48) Pengsian Rencana Penarikan Per Triwulan dilsi rencana penarikan dana belanja per kegiatan setiap \ehwulan selama tahun anggaran giencanakan, iis! dengan jumlah yang disesualkan dengan rencana ‘ebutuhan mendanal pelaksanean kegiatan, Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap ‘wwalan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.keakurasian data rencana anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggarer hae ddan mengendalikan kualitas kas BLUD. 49) Diis tanggat, Bulan, dan tahun pada dokumen rincian DBA per kegiatan BLUD ini diterapkan anggaran berbasis kinerja dan rindar satuan harga sebagaimana yang diminta dalam Permendagri 79/2018. Penerapan anggaran berbasis kinerja diterapkan pada penentuan output yang akan diperoleh pada setiap Joxumen rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD. Penerapan standar satuan harga diterapkan pada setiap item belanja yang dianggarkan pada setiap dokumen rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD. ‘Adapun pada penganggaran Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Pembiayaan Anggaran Tahun Lalu (Penggunaan SiLPA Tahun Lalu) di DBA khususnya pada format dokumen rincian anggaran penerimaan pembiayaan BLUD harus dianggarkan agar dapat digunakan sejak awal tahun anggaran berkenaan. Permasalahan yang biasanya terjadi adalah belum diketahuinya realisasi SiLPA Tahun Lalu tersebut pada saat penyusunan RBA yang biasanya dilakukan pada tahun n-1. Dengan demikian BLUD harus dapat memperkirakan/melakukan proyeksi anggaran Penggunaan SiLPA Tahun Lalu. Salah satu cara yang dapat digunakan adalah dengan melihat data historis realisasi Penggunaan SiLPA Tahun Lalu pada periode-periode sebelumnya. Penentuan nilai anggarannya dapat melihat trend, rata-rata, maupun judgment dari manajemen BLUD. Dokumen ringkasan anggaran pendapatan BLUD, dokumen ringkasan anggaran belanja BLUD, dan dokumen ringkasan anggaran pembiayaan BLUD kemudian direkap menjadi Ringkasan DBA (Pendapatan, Belanja Dan Pembiayaan) dengan format sebagai berikut: Tabel 9. PEMERINTAH PROVINS/KABUPATEN/KOTA (2) e@ RINGKASAN DOKUMEN BISNIS OAN ANGGARAN PENDAPATAN BELANIA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN.... (3) NOMOR: xx xxxsecne. (8) Wa Uraian Tumiah (Ra) 1) 2.6) 3.7) PENDAPATAN Jasa layanan Hibah Hasil Kerjasama APBD Lain-iain Pendapatan BLUD Vang Sah uma BELANIA - BELANIA OPERASL Belanja Pegawai Belanja Barang dan Jasa Belanja Bunga Belanja Lain-ain Tlah —_| ‘BELANIA MODAL Belanja Tanah Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan J Belanja Jalan, Irgasi dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya Belanja Aset Lainnya. Turlah SURPLUS/DEFISTT PEMBIAYAAN. PENERIMAAN PEMBIAVAAN204 PEMERINTAH PROVINSY/KABUPATEN/KOTA (1) @ RINGKASAN DOKUMEN BISNIS DAN ANGGARAN PENDAPATAN BELANIA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN (3) NOMOR: aon, (4) No Uraian “lumiah (Rp) 11) 2.6) 3.{7) regain Sea eb Pena Agaran [SUPA Tahun Argan Sebeumya est enermain Uag/Paaran Th PENGEARAN FESBYAAN i Teta [Trenton Pook Ung aman Toh [ Pembiayaan Netto 3 TRng Pein gan Tan eran SUPAISRPA) | farang Bats sebesr Rp... (8) | | Rencan Penakan per Tula 9) : 20. Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah Tew Rp Tewulnit Rp Twa (ta) Tewuln vp (ama lengkap) Jumiah Rp. Nie a) 2) 3) 4) 5) 8) 7 8) 9) Petunjuk Pengisan Formulir Ringkasan OBA BLUD (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan}: Diisi nama provinsi/kabupateny/ kota; Diisi dengan nama BLUD; Diisi Tahun Anggaran; Disi dengan nomor DBA; Pengisian kolom satu Kolom |, disi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; Kolom 2, dlisidengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. 3. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian Jenis pendapatan diterima oleh BLUD; Belanjadiawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke {alam belanja Operasi dan belanja modal; Dalam kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja; an Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jenis belanja, Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian Pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan; dan Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan. Kolom 3, disi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan untuk tahun yang Girencanakan; Dlisi dengan besaran ambang batas total belanja yang telah ditentukan. Pengisian Rencana Penarikan Per Triwulan disi rencana penarikan dana belanja per keglatan setiap triwulan selama tahun anggaran direncanakan 10) Diisitanggal, bulan, dan tahun,ireka arkan dokumen Ringkasan DBA (Pendapatan, Belanja Dan Pembiayaan) kemudian direkap Berdasti incian DBA Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan dengan format sebagai berikut menja Tabel 10. PEMERINTAH PROVINSIKABUPATEN/KOTA (1) e) AINCIAN DOKUMEN BISNIS DAN ANGGARAN PENDAPATAN BELANIA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN (3) NOMOR: once.) — Ursin Torah (Ro) 216) 3.07) ENDAPATAN Tosa Layanan st os Kerjasama APBD ®. st ‘ainsain Pendapatan BLUD Yang Sah ®. Ost SaAWA BELANIA OPERAS Selanja Pegawa ® De Belanja Barang dan asa ®. ost Belanja Bunga ®. st Belanja Lain-ain Ost ‘BELANIA MODAL lanja Tanah Det ‘Belanja Peal206 PEMERINTAH PROVINSYKABUPATEN/KOTA (a) 2) AINCIAN DOKUMEN BISNIS DAN ANGGARAN PENDAPATAN BELANIA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN NOMOR: inex 3040804 (d) Uraan e TAS) 216) B uriah Tp) 3.0) Dx Belanja Gedung dan Bangaran % Dst Belana Jon gai dan arngan D bat Bela Ast Tetap tanya Dat Bela Ast inna b Dit Tanah Surplus (eft PENBIAYAAN PENERIMAAN PEMBIAVAAN Penggunaan a lebih Prhitungan Angaran SLPA) Tahun Anggaran Sebelumnya Diestas enerimaan ang Pan Tah ENGELUARAN PEMBIRVAAN Tnvestas PembayaranPokak UangPnjaman Tah Pembiayaan Netto ‘Sa ebhkurang Peniayaan Anggoran Tahun Berkenaan(S.PA/SPA) ‘av Abang Bata sebesar A... (8) FencanaPenrkan per Trimulan (9) Trim Town Rp Tan Ro Trwulaniv Rp % Jumish te. Ne. emimpin Badan Layanan Umum Daerah (a) {nama lengkap) 3. 0) Petunjuk Pengisian Formulir Rincian DBA BLUD (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan): 1) 2) 3) 4) 3) 6 Diisi nama provinsi/kabupaten/kota; Diisi dengan nama BLUD; Dilisi Tahun Anggaran; Dis dengan nomor 084; ‘Kolom 1, disi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok, jenis, objek, dan rincian objek pendapatan diterima oleh BLUD; b. _Belonja diawali dengan pencantuman uralan belanja selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja modal; alam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jeis, objek, dan rincian objek belanja; Dalam kelompok belanja modal diuraikan kelompok, jenis, objek, dan rincian objek belanja. ‘Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan; Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan. Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan untuk tahun yang « ” direncanakan; '8)_Diisi dengan besaran ambang batas total belanja yang telah ditentukan. 9) Pengisian Rencana Penarikan Per Triwulan disi rencana penarikan dana belanja per kegiatan setiap triwulan selama tahun anggaran direncanakan, 10) Diisi tanggal, bulan, dan tahun. . Penyusunan Anggaran Kas BLUD Pelaksanaan anggaran BLUD digunakan untuk belanja pegawai, belanja modal dan belanja barang dan/atau jasa yang mekanismenya dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Pelaksanaan anggaran tersebut dilakukan secara berkala sesuai dengan kebutuhan yang telah ditetapkan, dengan memperhatikan anggaran kas dalam DPA, DBA dan memperhitungkan: a. jumlah kas yang tersedia; b._proyeksi pendapatan; dan c._ proyeksi pengeluaran. ‘Anggaran Kas (Cash Budget) sendiri adalah rencana anggaran secara lebih terperinci tentang estimasi pendapatan dan pencairan belanja serta pembiayaan selama tahun anggaran. Sebenarnya istilah anggaran kas, tidak serta-merta terkait dengan ketersediaan jumlah kas. Anggaran kas merupakan sarana pengendalian kas untuk menjaga agar BLUD tidak kekurangan kas dalam operasionalnya, Selain itu anggaran kas juga merupakan tahap yang terintegrasi mulai dari penyusunan RBA sampai dengan menjadi DPA yang definitif. Hal tersebut dapat diperlihatkan pada gambar alur berikut ini 207Gambar 6. Alur Penyusunan DBA dan Anggaran Kas BLUD ‘Anggaran Kas Dalam DBA & eB ‘Anggaran Kas ‘memuat ditandatangani_ —_-Pendapatan, Belanja oleh Pemimpin dan Penerimaan BLuD Pembiayaan, Pengeluaran. Dasar penarikan dana bersumber dari dana BLUD dan SiLPA tahun sebelumnya Untuk rincian dan ringkasan penggunaan belanja pegawai, belanja barang/jasa , dan belanja modal DBA dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan yang telah ditetapkan, dengan ‘memperhatikan anggaran kas dan ‘memperhitungkan ambang batas yang telah ditentukan DUWUrricu) port) Sesuai dengan jenis DBA, anggaran kas dapat disusun mengikut jenis DBA yaitu Anggaran Kas Pendapatan, Anggaran Kas Belanja dan Anggaran Kas Pembiayaan. Berikut adalah cara penyusunan ‘Anggaran kas Pendapatan, Belanja, dan Pembiayaan: 208= r = oe 5 =|5| ces [Sz ene = eee |e | snort | = zis =| 5) see |S | ~ ve | x | cece | ore veo = | | nomex | Soe | = dels AB eS | « vor | x | memo | mmx | ee |x | ee | mers | sec \ om = |e eee | ws | | on ae aes ce Sa] ® =a mma oe ‘Thsdel210 PetuniukPenlsianFormuli Anggaran Kas Pendapatan BLUD 1. Provins/Kabupaten/Kotadisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota; 2. Tahun anggaran dis dengan tahun anggaran yang direncanakan; 3. Ursa Pemerintahan disi dengan omor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesua dengan tugas pokok dan fungsi SKPD; Crgaissi isi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah; 5. Kalam 1 (kde rekening) dist dengan nomor kode rekening akun/kelompok/jenis/objek/rincian objek pendapatan; oom 2(raian) ds dengan nama akun,Kelompok, jens, objek dan rincian objek pendapatan; Kolom 3(anggaran) dis dengan anggaran pendapatan berkenaan; Kolom 4-7 anuarsampal dengan desember) dis dengan rencana target penerimaan kas dari pendapatan untuk setiapbulannya; 8. Jumlah Penerimazan kas dari Pendapatan BLUD Per Bulan disi dengan penjumiahan setiap kolom 4.7, (anvarisampai dengan desemiber) untuk kolom setiap bulannya; 10. JumlahPenesimaaan kas dari Pendapatan BLUD Per Triwulan diisi dengan penjumlahan setiap kolom 4.7 (anvar sampai dengan desember) untuk kolom setiaptriwulannya; 11, Tanggal,buan, tahun dis berdasarkan saat pembuatan Anggaran Kas Pendapatan BLUD.aw oe ery sent eo tam soe vee moon ee soy atin vm nson reg unpen non ee ae ane ae HH ane axe nee nae anal HRA ARR RRRERRHEERAGHRAGee GREE felee KueE ERE ERs) PRRHGERHSRRGHEAREEE FREE Rules Beoe a [ea] Baa eae ana cr reqeL, i i ait212 Petunjk Pengisan Formlir Anggaran Kas Belanja LUD 1 2 3 4 10. 1 Provins/Kabupaten /Kota dis dengan nama provini/ kabupaten /kota; Tahun anggaran disi dengan tahun anggaran yang direncanakan; Urusan Pemerintahan disi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dlaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD; COrganisas isi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah; Kolom 1 (kode rekening) disi dengan nomor kode rekening akun/kelompok/jenis/objek/rincian objek belana; Kolom 2(uraian dis dengan nama akun, kelompok, jens, objek dan rincian objek belanja; Kolom 3 (anggaran) disi dengan anggaran belanja berkenaan; Kolom 4-7 (anwari sampai dengan desember)disi dengan rencana target pengeluaran kas atas belanja ‘untuk setiapbulannya; Jumiah pengeluaran kas atas belanja BLUD Per Bulan disi dengan penjumlahan setiap kolom 4-7 (januari ‘sampai dengan desember) untuk kolom setiap bulannya;, ‘uma pengeluaran kas atasbelanjaBLUD Per Triwulan dis dengan penjumiahan setiap kolom 4-7 (januari sampai dengan desember) untuk Kolom setiap triwulannya; Tanggal,bulan, tahun disi berdasarkan saat pembuatan Anggaran Kas Belanja BLUD.t a Raa] | ptt || a “erieae 213214 Petunjuk Pengisian FormulirAnggaran Kas Penerimaan Pembiayaan BLUD 1. Provinsi/Kabupaten /Kotadisi dengan nama provinsi/ kabupaten/kota; 2. Tahun anggaran disi dengan tahun anggaran yang direncanakan; 3. Urusan Pemerintahan disi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan 20...) Rencana Penarkan per Tiwolan .. (10) Perimpin Badan Layanan Umum ‘Daerah Tewulan! Rp. jwulan tl Rp.. (a) ‘riwulan it Rp. Trwulan Vp. {rama tengtap) Jumish Rp. Ne. Petunjuk Pengisian Formulir DBA Pendapatan Perubahan: (1) Diisi nama provinsi/ kabupaten/ kota; (2) Diisi dengan nama BLUD; (8) Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan; (4) Diisi dengan nomor DBAP; (5) Pengisian kolom satu; Kolom I, diisi dengan nomor urut pendapatan; (6) Pengisian kolom dua, sebagai berikut: a. Kelompok pendapatan dicantumkan pada urutan pertama; b. Untuk setiap kelompok pendapatan diuraikan jenis-jenis pendapatan berkenaan. Jenis-jenis pendapatan yang termasuk kelompok pendapatan seperti jasalayanan; Untuk setiap jenis pendapatan yang dicantumkan selanjutnya diuraikan objek pendapatan berkenaan, Demikian halnya dengan penguraian kelompok dan jenis dai pendapatan yang lain. (7) Kotom tiga disi dengan jumiah anggaran pendapatan sesuai jens, objek,rincian objek, dan subrincian objek sebelum DBAP.218 (8) Kolom empat disi dengan jumlah anggaran pendapatan sesuai jenis, objek, rincian objek, dan subrincian objek setelah DBAP. (9) Kolom lima disi dengan selsh lebih/kurang antara jumlah anggaran pendapatan sesuai jeni ‘objek rincian objek, dan sub rincian objek sebelum perubahan dan setelah perubahan (10) Dis dengan rencana penarkan dana belanja per kegiatan setiap triwulan selama tahun anggaran direncanakan (11) bis dengan tanggal,bulan, dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP dari Perimpin BLUD.Tas 7 ors a . tome eve eter toa | one | vers | ceccpuns vei we | oy | (es ve | er on on est, To or BATE Taaeeng WHE angasia1 ueyeqniad ane efuejaq vad ut TF SET ONT « cr mownaivanee st a UL UaLNyOP YeWO$ Ye|epe NYG‘gv@q sowou ueBuap sia (y ‘ueyeueouauip 3ueA ueseSBue unyer ueBuap isi (¢ Fang eweu ueBuap sig (z ‘eyox/"uaedngey, uinosd eweu sig (t ‘ueyeqniag eluejag Yad s1nwsoy Uers!Buag ynlumag 220‘amie uidunwog uep gn uep “deyBua} eweu ‘ueBuey epuer ueBuap IdeyBuaqp ‘unyer Uep ‘veIng “leBBued UeBUAP ISH (ZT ‘veyeuesuanip veseSBue unyer ewejas uejnman denas uere/¥9y Jad efuejaq euep ueyLeuad eueruos ueBuap IsH0 (TT “ueymuanip yeaa Bued efuejag [eror sereq Bueque uevesaq ueBuap 15110 (OT -ueyeqnuad yejoies ep ueyegniad winjagas yelgo veDuL ans wep alge EDU YaIgo ‘Sua ensos efvejag esed Ue Yelunt exeUe BueIMy/yIGal YsHaS UeBUEP ISP eu WOION (6 fagdy vep yes BueA ania ueredepuod uiepule) ‘ewesebay yseH “YeqlH “UeueAe} esef ep yesesaq pnsyewip eluejaq yalqo UeeUepuad Jaquuns “pnsyewip eluejaq levEpUsW ymIUN UEeUEPUaE veauuns ueyeseps9a vengip vEO Ueyeqruad yeleI95 eluera Ye/go denas ep “algo Ue!IUU UEP yalgo ‘sual Yodwio|ay We|epar eluefaq UeXTesNBUDW UEIaeS -ymquiag sedeqas ‘eB wojoy uersiBuad (8 ‘aay vep yes Bue grrig vexedepuad ewesebay yseH “yeq “ueueAe| ese! uep jesesaq prsyeump euejaq Yelgo Ueeuepuad JaquUns “pnsyewip efuejaq reUepuaW ymuUN UEcUEPuaG soquuns Uevesep 99 1enqIp Wad YeYegrad Wnjaqas eluejaq yalgo denas Lep ‘Yafgo Ue!rUU UEP yalqo ‘sual YodwWo|ay welepay eluejag Uer!eANsUAW YEI=IAS “ymjuiag sesegas ‘ein wojoy velsiBuad (L ‘yepow efuejag yafgo ue!ouu uep jepow efuereq algo Suiseu-Busseu ueBuap ‘/epou eluejag sival wep reynw jepoU eluejaq Uey!esNBuaUs Yejepe eAuINfUejas YeysuUe| ‘\sesado efuejaq UeyreINBUaLY YeI=I9S sesado e{ueiaq yelgo ueruu ‘ise1ado eluejag sual uisew-Buisew ueBuap rinyup UeIpNUsay ‘se1ado efuejaq Yelepe UEYLINIUEDIP l]ey EWE Yad BueA ‘efuejaq yodLWo}a ‘welepay elueraa anfue] waa} Uewesnduaws ymun eAunTUeIas “elUeIaq UeIeIN IUyEA eluelaq UEWEGeluau yMUN UeYWNUED!p snsey BueA ewered UeIeIN snquag teBeqas ‘enp wojoy UerS!Buad (9 ‘efuejaq anan sowiou ueBuap s 221Berikut adalah format dokumen rincian DBA paced Perubahan anggaran pembiayaan BLuD Tabel 16, FEMERINTANPROVINS/AABLPATEN/KOTA (1) a) DOHUMEN BSS DAN ANGGARAW PERUAKAN ANGGARANPEMBIAYAAN TANUNANGoARAN Ys) not asyarmane ‘Sebelum Perubahan Setcloh | tembay-— Ta 2 31 a ‘ce rae ss Pen Fees Fe RATA fawnypen sera Dest Pen RR PT = 5 nia Pa aR OT Sareea Tm Paring aan ann mm bok cin en tvs eee) Zann weulan Rp. “ ~ oe Petunjuk Pengisian Formulir DBA Pembiayaan Perubahan: 1) Ditsi nama propinsi /abupaten/kota; 2). Diisi dengan nama BLUD; 3) _Diisi dengan tahun anggaran yang ditencanakan; 4) Diisi dengan nomor DBAP; 5) Pengisian kolom satu Kolom 1, disi dengan nomor urut pembiayaan; 6) Pengisian kolom dua, sebagai berikut: a Penerimaan Pembiayaan (2) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut penerimaan embiayaan yaitu uraian penerimaan pembiavaan; (2) Selanjutnya diuraikan jenis-enis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam krelompok penerimaan pembiayaan berkenaan, seperti penggunaan isa lebih perhitungan anggaran tahun anggaran sebelumnya, divestasi,_penerimaan tutang/pinjaman merupakan jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam kelompok penerimaan Pembiayaan; (3) Untuk masing-masing jenis penerimaan pembiayaan yang dicantumkan selanjutnya iuratkan objek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan berkenaan Pengeluaran Pembiayaan (2) Urian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut pengeluaran pembiayaan yaitu uraian pengeluaran pembiayaan; (2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan, seperti investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman; (3), Untuk masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan yang dicantumkan selanjutaya diuraikan objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan berkenaanroam regaton Sub etiatan Sumber Dana sn tiga dist dengan jumlah anggaran pendapatan sesuai jenis, objek, rincian objek, 42” " ubrincian objek setelah perubahan RBA. 7) Kolo x, rincian objek, dan 10) bilsi dengan anegaran kas yang direncanakan untuk stip tawulannya, nero la 10 it dengan ore ) dari Pemimpin BLUD. ddan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP Tabel 17. Tincian Dokimen Kebutohan per Unk Perabahan Unit. (1) LUD... Pemerintah Provins/Kabupaten/Kota (2) Tahun Anggaran (3) @ 6) 6) 0 eelam Perabanan Se Pore Tart T sau | rae | ceermem | soetinn a | Doni Total G2) es 20. (13) simpin BLUD (oa) (24) (Nama lengkap) NI. Petunjuk Pengisian Formulirrincian DKU Perubahan: 1) diisi dengan nama unit/bagian BLUD 2) Diisinama BLUD dan nama provinsi, Kabupaten kota; 3) Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan; 4) Program diisi nama program dari kegiatan BLUD yang berkenaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Program sendiri merupakan, instrumen kebijakan yang berisi dari satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang. ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan 5) _Kegiatan diisi nama kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Kegiatan merupakan Tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama kegiatan misalkan nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan. 6) Sub Kegiatan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan Tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Contoh nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur pasien. 7) Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan BLUD/Pendapatan ‘APBD/SILPA tahun sebelumnya. 8) Diisi dengan nomor dari uraian/isian yang dilakukan darinama barang/jasa. 9) Diisi dengan nama uraian dari barang atau jasa.10) Diisi dengan rincian spesifikas; jumiah unit/jasa; satwan yang digunakan; posisi/letak ruangan; dan Glelaskan yang merupakan bagian barang atau jas Diisi dengan rincian spesifikasi; jumlah unit/jasa; Seen Lane digunakan; posisi/letak ruangan; dan keterangan untuk informa lin dijelaskan yang merupakan bagian barang atau jasa setelah perubshan. 12) Dis dengan total harga dar jumiah harga yang diperoleh dari keseluruhan barang/jasa 13) Diisi tanggal, bulan, dan tahun, 14) harga satuan dari per unit keterangan untuk inform: @ sebelum perubahan, hharga satuan dari per unit/jasa; t/jasa; jumlah harga; 'asi lainnya yang perly 4) jumiah harga; nya yang perlu Dis dengan nama lengkap, tanda tangan, dan NIP pemimpin BLUD. Berikut adalah format DBAP untuk dokumen perubahan rincian anggaran belanja per kegiatan BLUD: Tabel 18, ‘EMERNTAN PROVINS/KABUPATEN/ROTA iy en) INCIAN DOKUMEN BISNIS DAN ANGGARAN PERUBANAN /ANGGARAN BELANIA PER KEGIATAN TANUN ANGGARAN.. (3) NOMOR wasn mcanxi 8) Tair Tak ota Bln eg BUS Sede Peron) Seta Peron) intiator | “Feiak Okan tnege Target Kine olak UkarKinera “Target Kine | Capaion | rpm Watson awa crgok Saran Fegan] 'RNIAN DOKUMEN BSNS DAN ANGGARAN PERUBARAN PER SUB REGIATAN pvc eran sere. root poco reernca see PRUE IM ERATUNGAN cco sevtuns—| yan) ie a “ voume [ sarvan | QASK Truman | vowme | saruan | FARA | man i z as 7 i ep aM) | abana pa aan aT aa ST mao Reva Pig Tinais Ta] —————] ‘emipln aan Layanan Umum Darah Ioan We rm) trea * inamstengap) hon we — - Petunjuk Pengisian Formulir DBAP Belanja per Kegiatan: 1) Diisi nama provinsi, kabupaten, kota; 2) _Diisi dengan nama BLUD; 3) _Diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan; isi dengan nomor OBAP;, 5} oaram bi ams pom dt began BUD yang beensen ss! etentuan besten perundang, undangan pada sektor yang terkait tugas dan fungsi BLUD. Program sendiri merupakar instrumen kebijakan yang berisi dari satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikordinasikan oleh BLUD untuk mencapai tujuan dan sasaran kegiatan yang ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran. Contoh nama program misalkan nama program i BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Rawat Jalan, 6) egstn naa epson 0 yor san tartan ses ktetvan patra erundan- lundangan pada sektor yang terkat tugas dan fungsi BLUD. Kegiatan merupakan Tindakan yangperoleh keluaran atau n ng direncan: m akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk me an ae " terventu yang dlinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia. Conte! pa ee mnisalkan nama kegiatan di BLUD Puskesmas adalah Pelayanan Persalinan. ela atan diisi nama sub kegiatan BLUD yang akan dilaksanakan sesuai ketentuan per Fa aeeng undangan pada sektor yang terkat tugas dan fungsi BLUD. Sub Kegiatan merupakan Pedakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang direncanakan untuk memperoleh eluaran atau hasil tertentu yang diinginkan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia Contoh nama sub kegiatan misalkan nama sub kegiatan di BLUD adalah Pengadaan tempat tidur aturan sien. Sumber dana diisi dengan jenis sumber dana yang digunakan yaitu pendapatan BLUD/Pendapatan ‘APBO/SILPA tahun sebelumnya. 49) _Pengisian kolom Tolok Ukur Kinerja, sebagai berikut: ; Capaian Program diisi dengan uraian sasaran/cakupan objek yang menjadi target, misalnya jumlah tbu hamil pada kecamatan X ‘Masukan diisi dengan uraian masukan yang diperlukan agar kegiatan dapat terlaksana, misalnya jumtah dana yang dibutuhkan Keluaran diisi dengan uraian jumiah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan, misalkan jumlah Ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas 40) Pengisian Target Kinerja, sebagai berikut: ‘¢ Target Capaian Program diisi dengan jumlah sasaran/cakupan objek yang menjadi target, misainya 5.000 orang Ibu hamil pada kecamatan X «Target Masukan diisi dengan jumlah anggaran yang diperlukan agar kegiatan dapat terlaksana, misalnya Rp 50.000.000,00 Target Keluaran diisi dengan jumiah konkrit hasil dari pelaksanaan kegiatan, misalkan 1.000 orang Ibu hamil pada kecamatan X yang mendapatkan persalinan dari Puskesmas 11) Pengisian Kelompok Sasaran Kagiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran seperti Ibu hamil pada kecamatan X yang sudah memasuki usia kandungan 9 bulan atau lebin 12) Pengisian Kode Rekening diisi dengan kodefikasi berbasis Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD 13) Pengisian Uraian Kode Rekening diisi dengan nomenklatur berbasis Permendagri 90/2019 dan pemutakhirannya yang disesuaikan dengan kebutuhan BLUD 14) Pengisian Rincian Perhitungan sebelum DBA perubahan dilakukan sebagai berikut: '* Volume diisi dengan jumiah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang * Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit, ‘waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya. © Harga diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nilai kurs.. © Jumlah diisi dengan hasil perkalian dari volume, satuan dan harga. 15) Pengisian Rincian Perhitungan setelah DBA perubahan dilakukan sebagai berikut: © Volume diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang © Satuan diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya, ‘* Harga diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat suku bunga, nila kurs. ‘* _Jumilah diisi dengan hasil perkalian dari volume, satuan dan harga. 16) Kolom ini diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran belanja sesuai jenis, objek, rincian objek, dan sub rincian objek sebelum perubahan dan setelah perubahan. 17) Pengisian Jumlah (Rp) diisi dengan penjumlahan dari hasil pengisian jumlah nomor (15) 18) Diisi dengan besaran ambang batas belanja. 19) Diisi dengan anggaran kas yang direncanakan untuk setiap triwulannya. 20) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP 8) Dokumen ringkasan anggaran pendapatan BLUD, dokumen ringkasan anggaran belanja BLUD, dan dokumen ringkasan anggaran pembiayaan BLUD kemudian direkap menjadi Ringkasan DBA Perubahan (Pendapatan, Belanja Dan Pembiayaan) dengan format sebagai berikutTal PEMERINTAH PROVINS/KABUPATEN/KOTA, RINGKASAN DOKUMEN Bis PENDAPATAN BELANIA DAN PEM Uraian bel 19, 2 a) IS DAN ANGGARAN PERUBAHAN IBIAYAAN TAMUN ANGGARAN. NOMOR: soone xx ex) 8) To EG Sebelum Perubahan Setelah Tamba Perubahan ey PENDAPATAN 3.0) 4. (8) 5..(9) dasa Layanan| Hibah asi Keasama ‘APBD Gin-on Pendapatan BLUD Yang Sah Tuma ‘BEUNA ‘BELANIA OPERASL Belana Pegawas ‘BelanjaBarang dan asa Belanja Bunga Belanja Laindain Tumiah BELANTA MODAL ‘Belanja Tanah BelanjaPeraatan dan Mesin ‘Belanja Gedung dan Bangunan Belana Jalan, gas dan Jaringan| Belanja Ase Tetap Lainnya Belanja AsetLainnya Tumiah ~ | SURPLUS/OEFSTT PEMBIAYAAN PPENERIMAAN PEMBIAYAAN Penggunaan Ssa Lebh Perhitungan Anggaran (SUPA) “Tahun Anggaran Sebelumnya | Penesimaan Utang/Pnjaman vests: uma ewan Trowutan Tenant mia —Pinwestat ‘lat ambarg bates perubshan anggaran total Delage sebesar . encana Penarian pet ewan [PENGELUARAN PEMBIAYAAN | Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman ula Bembiayaan Neto ‘Sta LebiN/Rarang Pembiayaan Anggaren Tahan Serhenaan (LPAYSKPA) (20) oa mR _ 2 .oAB2) Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah (eta) nama lengkap) we Petunjuk Pengisian Formulir Ringkasan OBA Perubahan BLUD (Pendapatan, Belanja, Pembiayaan): 1) Diisi nama provinsi/kabupaten/ kota; 2) Duist dengan nama BLUD; 3) Dust Tahun Anggaran, 4) Dilsi dengan nomor DBAP; 5) Pengisian kolom satu Kolom|, 6) Kolom 2, disi dengan uraian pendapatan/belanja/pemt a Uuraian jenis pendapatan diterima oleh BLUD; isi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; fan. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti denganfa diawali dengan pencantuman uraian belanja_selanjutnya uraian_belanie b. Belanj ‘elompok belanja operasi dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja modal; Dalam k diuraikan ke jenis-jenis belanja; dan Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jen's belanja Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan; dan Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan. 2). Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan sebelum DBA perubahan; 8) Kolom 4, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan setelah OBA perubahan; 9) Kolom 5, diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumiah anggaran pendapatan, belanja dan pembiayaan sesuai jenis sebelum perubahan dan setelah perubahan 10) Diisi dengan nilai ambang batas total belanja yang telah ditentukan. 111) Diisi dengan anggaran kas yang direncanakan untuk setiap triwulannya 412) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP dari Pemimpin BLUD. Rincian DBA Perubahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan dengan format sebagai berikut: Tabel 20, PEMERINTAH PROVINSY/CABUPATEN/KOTA (a) nn INCIAN OOKUMEN BISNIS OAN ANGGARAN PERUBAWAN PENOAPATAN BELANIA DAN PEMBIAYAAN TAMUN ANGGARAN (3) NOMOR oxen (4) Unian| Sebelum Perabatan Tp z [PENDAPATAN a iss Layenan ® esi Keasama ae ‘APBD. ® ast ainlnPendapatan BUD Yang Ssh ®. ast Bean BELANIA OPERAS Belay Pegawal ®. et Garang danePeennoan rownsiraovesreneora : 2) FRINCIAN DOKUMEN BISNIS DAN ANC : cana Perusaran ‘PENDAPATAN BELANIA DAN PEMBIAVs wn anon NOMOR: rex x tm eK. (4) sewn 0 Uraan| Sebetum Perubahan Le =a Persian dan Mesa ‘Belana Ase Tea Lana be et Bela Ast Lions = Se = ——— aa spol a = ss = aa = oe Rare mae a fereesreloc Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah eneana Penaran pet Frowdan (11) a) Toman Re Teiwlan Re {ama lergt2p)etunjuk Pent y) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) gjsian FormulirRncian DBA Perubahan BLUD (Pendapatan,Belanja, Pembiayse") Dissi nama provinsi/kabupaten/kota; iisi dengan nama BLUD; isi Tahun Anggaran; isi dengan nomor DBAP; Pengisian kolom satu Kolom 1, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. 2. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok, jenis, objek, dan rincian objek pendapatan diterima oleh BLUD; b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja modal; Dalam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jenis, objek, dan rincian objek belanja; Dalam kelompok belanja modal diuraikan kelompok, jenis, objek, dan rincian objek belanja. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan pengeluaran pembiayaan; Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayaan; Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayaan. Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan sebelum DBA perubahan; Kolom 4, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan setelah OBA perubahan; Kolom 5, diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah anggaran pendapatan, belanja dan pembiayaan sesuai jenis, objek, rincian objek, dan sub rincian objek sebelum DBA perubahan dan setelah DBA perubahan; 10) Diisi dengan nilai ambang batas total belanja yang telah ditentukan. 4) ) Diisi dengan anggaran kas yang direncanakan untuk setiap triwulannya, 12) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun, dilengkapi dengan tanda tangan, nama lengkap, dan NIP dari Pemimpin BLUD. Berikut adalah format DPPA pendapatan tersebi Tabel 21. SORTER PERUSE RO BASES T Fa ‘SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAM xox | xx [ex Tox | oo 000 «| ‘OPPAPENDAPATAN “aan gg = fom mae — Tica Daler Pitas Phan nga Poon ‘Souan tage Permgeat Does veo Resin Peinoi ebm Pew) | __PSO Da Se ay aa vaine [saan [fom [smi | voumw | Sen | JT aman | Onniere TE =e Tae pa ; za v3 7 at Pa as Tan PAS Sean Ag ats Perea BLOT Chee Pe Persapsar BLD — TOE ea Ponape Renee Panaiptan PS Tina — Than RP nol Se Tidon p40 Morgen, oid Pet Pea Ravirgan aah Timaana: Re 12) eh soonest)Petunjuk Pengisian Formulr DPPA-Pendapatan: 1. _Nomor DPPA-SKPO dis dengan nomor Kode urusan pemerintahan, nomor kode organisasi SkPD, "nomor kode program dis dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor ode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1; Provinsi/Kabupaten/Kota disi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota; Tahun anggaran disi dengan tahun anggaran yang direncanakan; ‘Organisasi isi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKP; Kolom 1 (kode rekening disi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan SKPO; Kolom 2 (uraian) dis dengan uraian nama kelompok, jenis, objek dan rincian objek pendapatan; Rincian Perhitungan Sebelum Perubahan DPA disi dengan: + Kolom 3 (volume) disi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan vang bersumber dari pendapatan BLUD; ‘+ Kolom 4 (satuan) disi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan; Kolom 5 (tani/harga) dis dengan tarif/harga nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat Suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang/jasa yang tidak dipisahkan; olom 6 (umlah) disi dengan jumiah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jens. objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan ‘merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5; 8. Rincian Perhitungan Setelah Perubahan DPA diisi dengan: ‘+ Kolom 7 (volume) disi dengan jumiah target dari rincian objek pendapatan yang bersumber dari endapatan BLUD; Kolom 8 (satuan) disi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang direncanakan; Kolom 9 (tari/harga) disi dengan tarf/harga nilai satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau harga atas penjualan barang/jasa yang tidak dipisahkan; Kolom 10 (jumlah) disi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis. objek, rincian objek pendapatan, Jumlah pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan ‘merupakan hasil prkalian kolom 3 dengan kolom 5; 9. Kolom 11 dis dengan Kolom lima diisi dengan selisih lebih/kurang antara jumlah DPA sebelum perubahan dan setelah perubahan, 10. Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPPA-Pendapatan, dengan ‘mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah; 11. Rencana pendapatan setiap triwulan selain tahun anggaran yang direncanakan; 12. Formulir DPPA-Pendapatan ditandatangani oleh pejabat pengelola Keuangan Daerah dengan ‘mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai13 3) ]] [8] e) 3] 3) 8) “ana enebou emeBog ws Cr WE ez fue snyQ07 eyeanieg yereies eyeanieg wnjeqes: veresn, Buyvorey ep0>4 TeBUEIR UEEUESIEI9 MOEA Taeyemiey7esog redues vio Gey UeIeweDeN edwES [SUNOIG) G 1587 | Werseg jybueeg wlay UeTIES veTeIBey elueg UEEGTIEd UeTEBBUy UeIDURE ory UENTSEW ayeIBay ueredeD Buelunveg Buen ‘Buwlunwea eure umn _| Buelonveg | euein ebouny wore L ‘ehauipy smn HEIOL, aL ebOUD LIAN EOL orenpuy WaGeATIET WPS ‘ueyeanied WnieqeS Te] weveIBey eLOUDA IMT WIM] B ZOIEMUI fy peu ungeL wenn oy wunueL wenn dy Pu une] yeRune ysesivebio Wun 1Se51Ue010 TeeiB= Tauoanoy weiBorg ueredea Troeduuy) weiBo1 UeIeS°S weiboic | weEnin Buepig Teiuveweg uesrin === peReBBUY URE Gas WINV Ia NVIONTE Vado HVaaV0 LVWONVESd Wruay NVALS aru NVEVOONY NVHVaNuad NYVNVSHV13d NSWNHOO Te egal anys9q leBeqas uex!fesip yedep efuejag Ue!DULL Yada JeWIOJ yNIUN,weyeueousup Bueh ueveS#ue unyer welep ueren|ay uey 'éns9q vedep ueynsew denas uep elsoury anya yel0n ueduop weyeueoueup Buch ungea vep efuanyi4eq unyed T UeyeUeSfEIp Ueye BUCA UEVe24 UeseBaUE T+U unYeL IseyoIy Wojoy sueg Jorn dock ib Suek unwed welep ueyeuesjeyp ueye Buch vevrday ueseBave eeyoje ueBuap Uey!sup u unYeLISexOIy WOIOy sueB “ET “Moyeue2ueap Buek unyer uep eduuinjagas unger T uexeuesyeup Yea BueA UeyelSoy ueseeaoe !seyoIe ueduay \Wes2ep eyuesad els0y uendes yun eweu uep yeraep eyBue! PUES T-U UNYeL ISeXOIY “ZT fad 1un poy sowou ueduap ue "yuo yMUN UeyYRNaIp BUeA IP BLAU AMIN ¥eIO WOIOy (T *uere89y ef 2Ury sn YeI04 UEP J0YeNIpU, st vt u ot > EWeU UEP UereI#0y apo% JoWOU Ueda} 6 UPYéesPUp BueA wesflud uerede> uep uesejauad ueBuap fp (awerne) a 8 coe ae a estord veeses ep ueseaivad veBuop ip (220duy) weiford uesenee 8 wesvowioa Bue ueve80y vep weiBoid eweu vep weifoid 9p04 0W0U ueBuap ip welBore 4 ‘Gays !sBunj uep "Toved se Bn ue8uap ensas veyeuesjeyp Bueh Yelzep UeyeiuLouad Uesnin Buepiq CUIEUUep Ueyeliawed uesnan uepiq apo4 sowou ueBuap isip uesnun Buepia °s NS 1sBuny USP Yovod sem ueduap lensas ueyeuesyeyp Buck Yesoep UeYeLUIZaUiad Uesnin eUleU Uep UeyeruLlaIed uesrun P04 JoWOU UeBUap Isp UeYeUUdWIEd LEST “py Ye UeTUaP Isp UeveBBUe uNyeL !noud EWeU UeBUAP Is1Ip exOY/uaredngey /)SUIAOIg #fuejaq ueseBBue apoy soWoU ueSuap ‘sip UerelBay 4 “ueyerulawed Uesnin apox JoWOU UeUap ISiIP GdYS-VddO JOWON “T ‘elue|ag-¥ddO s)NWI04 UeIsBUad ynluMIog ‘ueyeuesuauip Suk ueesBUe un fey04 /uayedng’ > ueduap Isup Bunsdue|efuejaq yodwoj24 ap04 1owoU E1195 s pox ueSUap. 14 9POy UeBUap IsiIp wesBo1d apoy JoWOU ‘IsesiUeBIO apox JOU! "2 apo1 P0y sowou uep wessox "RE yew pmo peelaecre (ame armprnting ea on | ua) o2 RR EE aS AIST wy — = a REE —— —— - wwourmengeoonetes | a | x | a | wourmmegmnontimes | | | _ np vewemg wean tise EsremeSod yppul sowou uep dey8uo} eweu Ueywinjue2voU UeBuap yedsed UeAUENDy eI0|2Bued 1eqelad yoIo 1veBUeAepuEUP elUeled-vdda MINUHIOS “Gz ‘jueyeueduasip 3ueA ueveSBue unyer eweyas uejnmis denas ueiedepuad eueruay “Bz ‘yesoep uetuenay ejja@uad ebay uenies ejeday verege! eweu UeyWNUeDvOW! UeBUEP ‘efuelaq-vda s}NuNO) UeLENquiad UEYHeSEpIAG ISP UNYed “ueING ‘eIONG) EWEN “CZ ‘ueyeqniad yejares uep ueyeqniad winjaqas uexeBue Yejuunt exeue Suesmy/yIqa1 YIsi}as UeBUaP oz uese3ue ueyeqniad yejar9s stuaf 1ensas efuejaq uexessue Yejwin! ueBuap sz ueseBaue ueyeqnuad winjaqas siuaf rensas efuejeq ueveSBue Ye|wun! ueBUap ISIP € WOIOY “vz ‘efuejaq yalgo ue!suL qns uep ¥a/go uerauL,"yalqo ‘stuaf ‘yodwojay ewseU UEIeIN UeRUaP Isup (UEIEIN) Z WO|OY “EZ ‘efuejag slual unye BulUa4a1 apox UeBUap {sup (BUIULaxe4 pox) T WOON “Zz “eloy/uarednqey 1Beq yesaep seaoid :5 apox (5 feyoy/uaredngey uep |suinosg eq jeuoIseU SeOLId :y apOy (py tumpynanseyul :€ poy (€ tueyeyasay Buefunua :z apoy (Z ‘uey|pipuad Buefunuaus :T apo (T ‘uje| exeyue ‘ueBuap [slip uedUeIaI2y WOO sUeG “TZ ynqasiay ueyerday qns eAulesajas ueduap ledwes uedey Lp lejnuip ueye BueA uererday qns wep UEcUeSYe|ad myeM UeSUAP UEXISHIP UEEUESHEIad MIYEM “OZ -ueyeliqay uep wesfosd evias ueyeiBay uen(ny uep ueseses Ueledeouad Sunynpuaw yun UexeUeSyelIp BueA uereiBay ns Yajo UeYIISeYIp Bued ese/ neve Bueveq UeH!sp UELEN|OY ANS “ET -ueyeuesyelp ueyerBay qns denas edwiay neve \seyo| eweu ueBuap Isp UeN'SIp 1Se907 Wojoy Ue “YeraeQ UeBUENay UEP UeUNBUEqUIad UEEUEDUaIad IMIE}USWON UEP ISeAYaPOy ‘sexyISe]y Jeuasuaw EBON lweje uaquayy uelnesdg lueWopadwaw UeBUap UeyeUEDUAIIP BueA Uere!¥ay qns UEeUESyeIad reuEpuBU yMIUN eUeP JaqUINs siUal UeBUEP UeX!sHP euep saqUINS “ET ‘ueyeuesyelip Ueye Sued ueverBay qns eweu UeP UerelBay qns apox JOWOU UeSUaP IsuIp UeIe!Bay NS “ZT sapuad uep iuouoye smers tuadas ueleses yodwoya ysuanyexey depeysar uesejaluad UeSUap sp UeIeIBOY UeLeses YodWO|ay “ST ‘efsaury anyn yoj01 Wojoy Wejep vexdeiup Bueh ysey Yep UereN|a4 ‘UeanseL ‘Wesford UeredeD seve eAUUEIEdeDuad sNynIP Ledep BueA ef19y ISersasd 1eYBUN UeBUaP ISUP eLsOUIy 198162 WO|ON (ZUntuk adaiah format DPPA pembiayaan dapat disajikan sebagai berikut: DOCNEN RLKSRN FRSN NGSR abel 22. Sere seuewrnwourset Ga Pa Pee == «De [oe om PowaKeuiekaa a+ | Tar Peruahan bon Panga Sea Leon Pong =e | Agger (SLA) a | Retna Ses GSP Seger Se PETES Seal arsgren S054 SD 3 Progra Son Agen SUN SU Ore [bess SS Dress GLUD ® 4 3 ® ‘ ela BI Zz TTT eet: ‘ves SLU ‘esas BLUD- vests BLUD- Parbayaran Pa Ung yang Tah “Tengo Kepaca Leraga Keuangan Penbayaran Pato Ung yang itch Forge Kena anbapa Kegan Peroayran PAS Vara arg Tau “Teroo Mepaca Lntaga kevangan Tor an Peneoyara Paka Wingy Jah ‘eroo Kepaca Lembaga Keusrgan atv. LLLLLL a aren 7 BAT ean Ro (12) ‘Menges akan Traan ? 8S Paabat Pengelola Keuangan Daerah (14) Taran d Re Trane Rp (ws) a {cama leoahap) Petunjuk Pengisian Formulir DPPA Pembiayaan 1. Nomor DPPA-SKPO isi dengan nomor kode urusan pemerintahan, nomor kode organisasi SKPD, ‘nomor kode program disi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan disi dengan kode 00, nomor ‘ode anggaran pembiayaan disi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok penerimaan pembiayaan is: dengan kode 1; rowins/tabupaten /kota dis dengan nama Provinsi/ abupaten/kota; Tahun anggaran dist dengan tahun anggaran yang direncanakan; Orgarisasi duis dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah; ‘Kolom 1 (kode rekening) dis dengan nomor kode rekening akun/kelompok/jenis/objek/rincian objek penerimaan pembiayaan, yang dlanjuthan dengan pengeluaran pembiayaan;10. n. 12. 3 4 Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, kelompok, jenis, objek dan rincian objek penerimse” pembiayaan, yang dianjutkan dengan pengeluaran pembiayaan; Kolom 3 diisi dengan jumlah anggaran pembiayaan sesuaijenis sebelum perubahan angga’2r Kolom 4 disi dengan jumlah anggaran pembiayaan sesuai jenis setelah perubahan anggar2”. Kolom 5 dis) dengan selihlebin/kurang antarajumioh anggaran sebelum perubahan dan setelsh perubahan, Jomiah penerimaan merupakan hasil dari penjumiahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan; jumiah pengeluaran pembiayaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan Rencana anggaran pembiayaan setip triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan; ‘Tanggal, bulan, tahun disi berdasarkan pembuatan DPA Pembiayaan; dan Formulir DPPA pembiayaan ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan.Beyuae vere rruumew axes oaxs = wma ante sen uese33uy uep “ved ‘vid UeUNsnAUag ET's 236“Wide IUMAW Odv1 Epeday UEMEdwesIp ‘QV 40 veunsntuad ‘yes2ea sy MUN, Se SS eee li evan veluetied verde) ypeluaw veipnwoy verefBuy jweBuerepuevaw wow one uiduwag 9 (ueeAequiog veo elves Yeo veseBury ipefusw Quod VereRBUE vezexaus vaunyop vep ‘aig elvereq uesesBue veseiuu uawnyep ‘ang ueedepusd veesue —ueseyBuy—uawinyog seimideyauow ame uiduiwag °5 (aay evea snsnyy) va0 Uepuy veveiBey Jed (veeAeIquiag ued eluejag ‘ueedepus4) (yea) veemuy swig vownyoq —jueduevepuevow | Uuep unsniuaw ame uduad “yo ‘ante vidwnwiog 2) ueyyesasip ueye Buek (@ung) efue|ae ep ueekeiqwiad vd unsnAuaW CXdd AYRE GexS UEP (eBUNg UON) eluRIDE ‘ep uevedepuag vad unsnAuDW ONS“ ———— 4 Sie eeeeee ed Woe ree eae = : verean “vdg ueunsnAuag qt-¢