KELONGKONG FOOTBALL CLUB

Alamat Sekretariat : Dusun Kelongkong, Desa Sambik Bangkol,

Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara.

Email : fckelongkong@gmail.com No. Kontak (Hp) : 085238353812

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01/Club.K.Fc/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKA DEDI ZULKARNAEN

Nama Club : KELONGKONG FC

Jabatan : Ketua Club

Alamat : Dusun Kelongkong, Desa Sambik Bangkol, Kec. Gangga, Kab. Lombok Utara.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama-nama pemain yang tersebut
dalam tabel di dibawah ini memang benar telah keluar/berhenti dari keanggotaan pemain dalam
Klub kami, dan bersama ini kami sampaikan juga nama-nama pemain kami sebagai pengganti dari
pemain yang keluar/berhenti tersebut, yakni sebagai berikut :

NAMA PEMAIN NO. ID PEMAIN NAMA PEMAIN

NO NIK
BERHENTI BERHENTI PENGGANTI
1 YANTO MUHARDI 23112931771 ANGGIRTA 520802261210001
2
3
Dst
.

Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kelongkong, 11 Juli 2022

NAMA CLUB
Ketua

EKA DEDI ZULKARNAEN