KOP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB/KOTA

KOP DINAS PENDIDIKAN KAB/KOTA

SURAT PERNYATAAN
UNTUK KEPALA SEKOLAH CALON PESERTA PROGRAM
SEKOLAH PENGGERAK
Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Pangkat/Gol : ............................................................................................. Jabatan :
Kepala Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kab………….

Memberikan dukungan dan izin kepada:

Nama : .............................................................................................
NIP/NUPTK : .............................................................................................
Pangkat/Gol : .............................................................................................
Jabatan : ............................................................................................. Alamat Sekolah :
.............................................................................................

Untuk mengikuti seleksi Program Sekolah Penggerak, dan apabila yang bersangkutan
dinyatakan lulus untuk mengikuti Program Sekolah Penggerak, saya memberikan
dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas sebagai Kepala
Sekolah Penggerak dengan tetap berkomitmen selama mengikuti program, dan
yang bersangkutan tetap menjalankan tugas sebagai Kepala Sekolah.

Demikian surat dukungan dan izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..............................., ...........................

Nama Jelas Kadis Pendidikan dan Kebudayaan plus stempel

(..........................................................)