Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SINGKAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150811010722P000006

*150811010722P000006*
FKTP : SIDING(15081101)

Kabupaten / Kota :
KAB. BENGKAYANG(0258)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU SANTO VINCENTIUS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YUSNO Umur : 64 Tahun : 26-Feb-1958

No. Kartu BPJS : 0000051662248 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with neurological complications
Catatan :
(E11.4)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jul-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 09:30 - 15:30, 10:00 - 16:00;15:00 - 21:00

dr. RAJA ASEAN SARAGIH, S.Ked
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YUSNO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)