FORMULIR BOS-07

Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK
KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH (1)
------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ade Ramli M., S.Ag

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs. Al-Ma’suam
Alamat Madrasah : Jl Raya Timur No 37 Desa Malausma Kec. Malausma

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor No.
2071 th 2022 tgl. 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah
dengan Madrasah Tsanawiyah Al-Ma’sum tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar
Rp 205.700.000,- (Dua ratus lima juta tujuh ratus ribu rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 205.700.000,- (Dua ratus lima juta tujuh ratus
ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 205.700.000,- (Dua ratus lima juta
tujuh ratus ribu rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 205.700.000,- (Dua ratus lima juta
tujuh ratus ribu rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0,- (Nihil)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malausma, 01 Agustus 2021

Kepala Madrasah
 Materai 10.000

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nomor SK Penetapan Penerima Dana BOS
Untuk Madrasah dengan Bank Penyalur
BSI dan BRI : No. 2071 th 2022 tgl. 13 April 2022
Mandiri : No. 151 th 2022 tgl 10 Jan 2022
6 Diisi Nama Madrasah
7 Diisi B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 (Nomor Perjanjian Kerja Sama)
8 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
9 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi Juni 2022
11 Diisi Tahap ke 1
12 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan angka )
19 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan huruf )
20 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
21 Diisi 1 Agustus 2022 (Tanggal Surat)