KOP SURAT

LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

NOMOR : .................................................

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Alamat Madrasah :

Dengan ini menyatakan bahwa Data Penvetakan Naskah Soal dibawah ini sudah sesuai
dengan yang dibiayai dari Dana BOS, sebagaimana tercantum dalam LPJ BOS Tahun 2017 – 2018
maupun yang tidak dibiayai dari dana BOS.

Anggaran
No. No Anggaran
TGL Uraian Anggaran BOS Bukan
Kode Bukti BOS Buffer
BOS

JUMALAH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, Mei 2022

Yang membuat Pernyataan

Nama Jelas