Nomor : 544/UAP.

DK01/4/PK/X/2021
Lampiran :-
Perihal : Izin Kegiatan Asuhan Komunitas

Yth Bapak/Ibu,

Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Praktik Kerja Lapangan (PKL) Komunitas Mahasiswa
Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas KesehataN Universitas Aisyah
Pringsewu, dengan ini kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat memberikan izin pada
Mahasiswa kami :

Nama : Julia Putri Utami

NPM : 210102201P

untuk dapat mengaplikasikan program/kegiatan diwilayah kerja Bapak/Ibu sesuai dengan masalah
yang ditemukan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan
terimakasih.

Pringsewu, Oktober 2021

Dekan Fakultas Kesehatan
Universitas Aisyah Pringsewu

WiwiFebriani, S.Gz., M.Si

NIK.UAP.068.122017.210290

Tembusan
1. Mahasiswa yang bersangkutan
2. Arsip