Halaman 1 dari 2 halaman

Jakarta, 21 JULI 2022

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 177/IKFPJ/RSP/VeR/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Putri Dianita Ika Meilia, dokter Spesialis Forensik dan
Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan, dengan nomor Surat Tanda
Registrasi 31.1.1.607.3.17.059898, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Metro Jaya Resor Jakarta Timur Sektor Pulogadung dengan no LP :
LP/B/VII/2022/SPKT/POLSEK PULOGADUNG dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
dua puluh satu bulan Juli tahun dua ribu dua puluh dua, pukul dua puluh dua Waktu Indonesia
Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUP Persahabatan, telah melakukan
pemeriksaan terhadap pasien yang terdaftar dengan nomor rekam medik 02-59-21-34 yang
memiliki identitas sebagai berikut:---------

Nama : ROMAY RYO LORENZO.--------------------------------------------------------------

NIK : 31.7507.100783.0022.------------------------------------------------------------------
Tempat/tanggal Lahir : Jakarta, 15 JUNI
1994.------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen .------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia.----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta.------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Plumpang Semper RT 005/001 Kel. Tugu Selatan Kec. Koja Jakut.----
Untuk selanjutnya disebut korban.----------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum sakit ringan.----------------------------------
2. Korban mengaku sekitar empat jam sebelum pemeriksaan lehernya dicekik sebanyak dua
kali. Adanya sesak, gangguan menelan, muntah, pingsan atau terkena bagian tubuh lain
disangkal. Saat pemeriksaan korban mengeluh perih pada bagian leher.
------------------------------
3. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah seratus dua puluh puluh per tujuh puluh enam
air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh dua kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per
menit, suhu badan tiga puluh enam derajat celcius, saturasi oksigen Sembilan puluh delapan
persen udara ruangan. Tanda-tanda gangguan pernafasan (nafas cuping hidung, tertariknya
otor-otot sela iga dan jaringan di bawah kuku berwarna keunguan) tidak ditemukan
.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Luka-luka/tanda-tanda kekerasan:------------------------------------------------------------------------------
Pada bagian leher sisi kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, sepuluh
sentimeter dibawah lubang telinga kanan terdapat dua buah luka lecet berwarna kemerahan
berukuran sepanjang empat
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
5. Terhadap korban dilakukan perawatan luka dan diberikan obat pereda
nyeri.--------------------------------------------------------------
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAN JENAZAH
6. Korban di pulangkan.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Lanjut halaman 2. KESIMPULAN:…

Halaman 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban laki-laki berusia dua puluh delapan tahun ini terdapat luka lecet akibat kekerasan
tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk melakukan pekerjaan jabatan
atau
pencahariannya.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.-

Dokter Pemeriksa,

dr. Putri D.I.M., SpFM

N.I.P: 197811272012121001
No SIP : 168/2.104/31.75.02/-1.779.3/e/2017

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN PEMULASARAN JENAZAH