No : 01/RJNM/III/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kabupaten Sikka
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek di -
Bidan (SIP-B) Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rosalinda Jumiati Nona Munda
Alamat Rumah : Dusun Guru, RT 002/ RW 001, Desa. Takaplager, Kec. Nita
Tempat, Tanggal Lahir : Sandakan, 27 Mei 1994
Tahun Kelulusan : 2016
Nomor STRB : 190252122-4240688

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIP-
B) di UPT Puskesmas Nita, Desa Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Rekomendasi dari IBI
5. Surat Keterangan Kerja dari Puskesmas Nita
6. Surat Keterangan Dokter yang memiliki SIP
7. Pas foto ukuran 4x6 ; 4 lembar latar belakang merah
8. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Maumere, 23 Maret 2022

Yang Memohon,

Rosalinda Jumiati Nona Munda