Anda di halaman 1dari 18

HALAMAN PEMESANAN MATERIAL SELAIN TOKO

No Uraian Kolom Wajib Diisi


1 Tanggal Pemesanan 07 Juni 2022
2 Nama Pengada Barang ALFIAN ADE FAKA
3 Alamat Pengada Barang JL. Hos Cokroaminoto No.03 B Pacitan
4 Nomor DO Delivery Order No. 027/ 01 /PKA/405.30.02.06/2022
5 Tanggal Serah Terima 24 Juni 2022
6 Hari Serah Terima Jumat
7 Nama PKA SUWITO
8 Nama TPK
9 Nama Proyek Pengadaan WIFI RT
10 Lokasi Proyek Desa Baosan Lor

SPECIFIKASI
No
Jumlah Satuan
1 61.0 Unit
30.0 Unit
20.0 Unit
35.0 Roll
25.0 Unit
15.0 Roll

JUMLAH

HALAMAN PEMESANAN UNTUK TOKO

No Uraian Kolom Wajib Diisi


1 Tanggal Pemesanan 07 Juni 2022
2 Nama Pengada Barang ALFIAN ADE FAKA
3 Nama Toko/Usaha PT LENTERA DIGITAL NUSANTARA
4 Alamat Pengada Barang JL. Hos Cokroaminoto No.03 B Pacitan
5 Nomor DO Delivery Order No. 027/34/TPK/405.30.02.06/2020
6 Tanggal Serah Terima 24 Juni 2022
7 Hari Serah Terima Jumat

SPECIFIKASI
No
No
Jumlah Satuan
1 380.00 zak
2 18.00 kg
3 6.00 liter

JUMLAH

HALAMAN PEMESANAN SEWA

No Uraian Kolom Wajib Diisi


1 Tanggal Pemesanan 05 Juli 2020
2 Nama Pengada Alat Sewa WARNO
3 Nama Toko/Usaha
4 Alamat Pengada Barang Desa Baosan Lor
5 Nomor DO Delivery Order No. 027/ 34/TPK/405.30.02.06/2020
6 Tanggal Serah Terima 15 Juli 2020
7 Hari Serah Terima Rabu

SPECIFIKASI
No
Jumlah Satuan
1 1 ls
2 21 hari
3 21 hari

JUMLAH
Kolom Wajib Diisi

o.03 B Pacitan
01 /PKA/405.30.02.06/2022

SPECIFIKASI
Harga Satuan Total Harga
(Rp) (Rp)
Jenis Barang
Accses Point 300mbps 240,000 14,640,000
Converter GB 399,000 11,970,000
Converter MB 262,500 5,250,000
Fiber Optic 1 Core 1,026,000 35,910,000
HUB GB 342,000.0 8,550,000
Kabel Lan 912,000 13,680,000
-
-
MLAH 90,000,000

Kolom Wajib Diisi

L NUSANTARA
No.03 B Pacitan
34/TPK/405.30.02.06/2020

SPECIFIKASI Harga Satuan Total Harga


(Rp) (Rp)
Harga Satuan Total Harga
Jenis Barang (Rp) (Rp)
Semen Holsim 40 kg 56,000 21,280,000
Paku Biasa 19,500 351,000
Minyak Begesting 6,000 36,000
-
-
-
-

MLAH 21,667,000

Kolom Wajib Diisi

34/TPK/405.30.02.06/2020

SPECIFIKASI Harga Satuan Total Harga


Jenis Barang (Rp) (Rp)
Mobilisasi Molen 400,000 400,000
Sewa Molen 90,000 1,890,000
Sewa Arco 10,000 210,000

MLAH 2,500,000
Baosan Lor, 07 Juni 2022

Kepada :
Yth. Sdr. ALFIAN ADE FAKA
di -
JL. Hos Cokroaminoto No.03 B Pacitan

SURAT PEMESANAN BARANG


Delivery Order No. 027/ 01 /PKA/405.30.02.06/2022

Sehubungan dengan adanya Pelaksanaan Pembangunan Desa, di Desa Baosan Lor


Kecamatan Ngrayun berupa :
Kegiatan : Pengadaan WIFI RT
Lokasi : Desa Baosan Lor
Maka kami memesan bahan berupa barang/material bangunan dengan rincian sebagai berikut :

SPECIFIKASI
No Keterangan
Jumlah Satuan Jenis Barang
1 61.0 Unit Accses Point 300mbps Barang akan kami bayar,
- 30.0 Unit Converter GB setelah selesai
- 20.0 Unit Converter MB pelaksanaan pengiriman
sesuai dengan pemesanan,
- 35.0 Roll Fiber Optic 1 Core
serta proses Surat
- 25.0 Unit HUB GB Permintaan Pembayaran di
- 15.0 Roll Kabel Lan cairkan.
- - - -

Demikian untuk menjadikan periksa, karena kebutuhan mendesak agar barang tersebut
segera dapat terkirim, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Menyetujui,
Pelaksana Kegiatan Anggaran

SUWITO
Baosan Lor, 07 Juni 2022

Kepada :
Yth. Sdr DJAIMIN
Pemilik PT LENTERA DIGITAL NUSANTA
di
JL. Hos Cokroaminoto No.03 B Pacitan

SURAT PEMESANAN BARANG


Delivery Order No. 027/ 01 /PKA/405.30.02.06/2022

Sehubungan dengan adanya Pelaksanaan Pembangunan Desa, di Desa Baosan Lor


Kecamatan Ngrayun berupa :
Kegiatan : Pengadaan WIFI RT
Lokasi : Desa Baosan Lor
Maka kami memesan bahan berupa barang/material bangunan dengan rincian sebagai berikut :

SPECIFIKASI
No Keterangan
Jumlah Satuan Jenis Barang
1 380 zak Semen Holsim 40 kg Barang akan kami bayar,
2 18 kg Paku Biasa setelah selesai
3 6 liter Minyak Begesting pelaksanaan pengiriman
sesuai dengan pemesanan,
- - - -
serta proses Surat
- - - - Permintaan Pembayaran di
- - - - cairkan.
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Demikian untuk menjadikan periksa, karena kebutuhan mendesak agar barang tersebut
segera dapat terkirim, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Menyetujui, Tim Pelaksanan Kegiatan (TPK)


Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa Baosan Lor

SUWITO 0
Baosan Lor, 15 Juli 2020

Kepada :
Yth. Sdr. WARNO
di -
Desa Baosan Lor

SURAT PEMESANAN SEWA PERALATAN


Delivery Order No. 027/ 34/TPK/405.30.02.06/2020

Sehubungan dengan adanya Pelaksanaan Pembangunan Desa, di Desa Baosan Lor


Kecamatan Ngrayun berupa :
Kegiatan : Pengadaan WIFI RT
Lokasi : Desa Baosan Lor
Maka kami memesan untuk menyewa berupa peralatan dengan rincian sebagai berikut :

SPECIFIKASI
No Keterangan
Jumlah Satuan Jenis Barang
1 1 ls Mobilisasi Molen Barang akan kami bayar,
2 21 hari Sewa Molen setelah selesai
3 21 hari Sewa Arco pelaksanaan pengiriman
sesuai dengan pemesanan,
- - - -
serta proses Surat
- - - - Permintaan Pembayaran di
- - - - cairkan.
- - - -

Demikian untuk menjadikan periksa, karena kebutuhan mendesak agar peralatan tersebut
segera dapat terkirim, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Menyetujui, Tim Pelaksanan Kegiatan (TPK)


Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa Baosan Lor

SUWITO 0
B Pacitan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


● Nama : ALFIAN ADE FAKA
● Alamat : JL. Hos Cokroaminoto No.03 B
Pacitan
Dalam hal ini bertindak sebagai Penyedia Barang / Material, dengan ini kami sanggup memenuhi
sesuai pemesanan kebutuhan bahan material untuk Proyek :
● Pengadaan WIFI RT
● Lokasi : Desa Baosan Lor
Dengan rincian sebagai berikut :

SPECIFIKASI
No Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)
Jumlah Sat Jenis Barang
1 61.0 Unit Accses Point 300mbps 240,000 14,640,000
- 30.0 Unit Converter GB 399,000 11,970,000
- 20.0 Unit Converter MB 262,500 5,250,000
- 35.0 Roll Fiber Optic 1 Core 1,026,000 35,910,000
- 25.0 Unit HUB GB 342,000 8,550,000
- 15.0 Roll Kabel Lan 912,000 13,680,000
- - - - - -
- - - - - -

JUMLAH 90,000,000

Jumlah Terbilang sembilan puluh juta Rupiah

Demikian Surat kesanggupan ini kami buat, atas kepercayaan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Pagutan 07 Juni 2022


Penyedia Barang

ALFIAN ADE FAKA


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


● Nama : ALFIAN ADE FAKA
● Alamat : JL. Hos Cokroaminoto No.03 B
Pacitan
Dalam hal ini bertindak sebagai Penyedia Barang / Material, dengan ini kami sanggup memenuhi
sesuai pemesanan kebutuhan bahan material untuk Proyek :
● Pengadaan WIFI RT
● Lokasi : Desa Baosan Lor
Dengan rincian sebagai berikut :

SPECIFIKASI
No Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)
Jumlah Sat Jenis Barang
1 380 zak Semen Holsim 40 kg 56,000 21,280,000
2 18 kg Paku Biasa 19,500 351,000
3 6 liter Minyak Begesting 6,000 36,000
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

JUMLAH 21,667,000

Jumlah Terbilang dua puluh satu juta enam ratus enam puluh tujuh ribu Rupiah

Demikian Surat kesanggupan ini kami buat, atas kepercayaan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Baosan Lor, 02 Juni 2020


Penyedia Barang

ALFIAN ADE FAKA


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARNO
Alamat : Desa Baosan Lor

Dalam hal ini bertindak sebagai Penyedia Sewa Peralatan Bangunan, dengan ini kami sanggup
memenuhi kebutuhan Peralatan Bangunan untuk Proyek :
● Pengadaan WIFI RT
● Lokasi : Desa Baosan Lor
Dengan rincian sebagai berikut :

SPECIFIKASI
No Harga Satuan (Rp) Total Harga (Rp)
Jumlah Sat Jenis Barang
1 1 ls Mobilisasi Molen 400,000 400,000
2 21 hari Sewa Molen 90,000 1,890,000
3 21 hari Sewa Arco 10,000 210,000
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

JUMLAH 2,500,000

Jumlah Terbilang #NAME?

Demikian Surat kesanggupan ini kami buat, atas kepercayaan dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Baosan Lor, 02 Juni 2020


Penyedia Peralatan Sewa

WARNO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari : Jumat


Tanggal : 24 Juni 2022
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : ALFIAN ADE FAKA


Bertindak selaku Penyedia Barang/Material
Alamat : JL. Hos Cokroaminoto No.03 B Pacitan
DISEBUT PIHAK PERTAMA

II Nama :0
Bertindak selaku Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Pengadaan WIFI RT
Alamat : Desa Baosan Lor
DISEBUT PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sesuai Permintaan Pesanan Barang
Delivery Order No. 027/ 01 /PKA/405.30.02.06/2022

SPECIFIKASI Harga Satuan


No Total Harga (Rp)
Jumlah Satuan Jenis Barang (Rp)
1 61.0 Unit Accses Point 300mbps 240,000 14,640,000
- 30.0 Unit Converter GB 399,000 11,970,000
- 20.0 Unit Converter MB 262,500 5,250,000
- 35.0 Roll Fiber Optic 1 Core 1,026,000 35,910,000
- 25 Unit HUB GB 342,000 8,550,000
- 15 Roll Kabel Lan 912,000 13,680,000
- - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 90,000,000

Jumlah Terbilang sembilan puluh juta Rupiah

2. PIHAK KEDUA telah menerima barang sebagaimana tersebut diatas dengan harga yang telah
disepakati dan telah dibayar lunas sesuai dengan (DO) yang dibuatnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ALFIAN ADE FAKA

Mengetahui Menyetujui,
KEPALA DESA BAOSAN LOR Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)

PARLAN SUWITO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari : Jumat


Tanggal : 24 Juni 2022
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : ALFIAN ADE FAKA
Bertindak selaku Penyedia Barang/Material
Alamat : JL. Hos Cokroaminoto No.03 B Pacitan
DISEBUT PIHAK PERTAMA

II Nama :0
Bertindak selaku Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Pengadaan WIFI RT
Alamat : Desa Baosan Lor
DISEBUT PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sesuai Permintaan Pesanan Barang
Delivery Order No. 027/ 01 /PKA/405.30.02.06/2022

SPECIFIKASI Harga Satuan


No Total Harga (Rp)
Jumlah Satuan Semen Jenis Barang (Rp)
1 380 zak Holsim 56,000 21,280,000
Paku
40 kg 19,500 351,000
2 18 kg Minyak
Biasa
3 6 liter Begestin 6,000 36,000
- - - g - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
JUMLAH 21,667,000

Jumlah Terbilang dua puluh satu juta enam ratus enam puluh tujuh ribu Rupiah

2. PIHAK KEDUA telah menerima barang sebagaimana tersebut diatas dengan harga yang telah
disepakati dan telah
Demikian Berita dibayar
Acara lunas
ini dibuat sesuai
untuk dengan
dapat (DO) yangsebagaimana
dipergunakan dibuatnya. mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

0 ALFIAN ADE FAKA

Mengetahui Menyetujui,
KEPALA DESA BAOSAN LOR Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)

PARLAN SUWITO
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari : Rabu


Tanggal : 15 Juli 2020
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : WARNO
Bertindak selaku Pemilik Sewa Peralatan Bangunan
Alamat : : Desa Baosan Lor
DISEBUT PIHAK PERTAMA
II Nama :0
Bertindak selaku Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Pengadaan WIFI RT
Alamat : Desa Baosan Lor
DISEBUT PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Peralatan Sewa sesuai Permintaan Pesanan Sewa
Delivery Order No. 027/ 34/TPK/405.30.02.06/2020

SPECIFIKASI Harga Satuan


No Total Harga (Rp)
Jumlah Satuan Jenis Barang (Rp)
1 1 ls Mobilisasi Molen 400,000 400,000
2 21 hari Sewa Molen 90,000 1,890,000
3 21 hari Sewa Arco 10,000 210,000
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
JUMLAH 2,500,000

Jumlah Terbilang dua juta lima ratus ribu Rupiah

2. PIHAK KEDUA telah menerima peralatan sewa sebagaimana tersebut diatas dengan harga
sewa yang telah disepakati dan telah dibayar lunas sesuai dengan (DO) yang dibuatnya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

0 WARNO
Mengetahui Menyetujui,
KEPALA DESA BAOSAN LOR Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)

PARLAN SUWITO
No Uraian Jumlah Keterangan
1 material kali 90,000,000 √
2 material toko 21,667,000 √
3 sewa 2,500,000
4 air kerja 1,664,000
5 upah 41,925,000
6 honor TPK TPI 4,800,000
7 Administrasi 1,600,000

Jumlah 164,156,000
Jumlah RAP 159,995,000
Selisih 4,161,000

Anda mungkin juga menyukai