YAYASAN ISLAMIC CENTRE NAHDLATUL WATHAN
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
ISLAMIC CENTRE NAHDLATUL WATHAN
Jin. KH. Ahmad Dablan, Kampung Bukit RTO1/RWO
Telp(0778) 361619, HP 081270386000, E-m:
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Muhammad Erwin,S. Pd
Jabatan Kepala Madrasah
Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Islamic Centre Nahdiatul Wathan
Alamat Madrasah : Jin.KH.Akhmad Dahlan ,Kampunng Bukit RT.02/RW/.06
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor No. 2071
th 2022 tgl 13 April 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Tsanawiyah Islamic Centre Nahdlatul Wathan tentang Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Madrasah Nomor B-4831/Dt |./KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah
sebesar Rp 12,903,000 ( Dua Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Ribu Rupiah),
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1, Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap
ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 18.700.000 (Delapan Belas Juta Tujuh Ratus Ribu
Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut
a, jumlah total dana yang telah diterima Rp 18.700.000 (Delapan Belas Juta Tujuh
Ratus Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 18,700.00 Delapan Belas Juta Tujuh
Ratus Ribu)
. jumlah total sisa dana Rp 0( Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4, Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarya,
Batam, 1 Agustus 2022
Kepala Madrasah