KUESIONER PENGOBATAN SENDIRI

PRE TEST Nomor Kode

BAGIAN I

Isilah jawaban pada titik-titk di bawah ini, dan pada pertanyaan selanjutnya tandailah
(x) pada kolom jawaban yang dipilih.

IDENTITAS DAN SOSIAL EKONOMI RESPONDEN

1. Nama : ……………………. ………………..

2. Usia: ……………………..Tahun
3. Jumlah Anak : .......... Anak
4. Alamat : ..............................................................................................................
RT . RW.
Kelurahan ............................... Kecamatan .................................

5. Pendidikan terakhir Bapak/Ibu/Saudara :

1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT
5. Lainnya, sebutkan……………………….….

6. Pekerjaan Bapak/Ibu/Saudara saat ini:

1. Mahasiswa/pelajar
2. Pegawai negeri
3. Pegawai swasta
4. Pedagang
5. Lainnya, sebutkan………………..………….

47
7. Pekerjaan Suami/Istri saat ini :
1. Pegawai negeri
2. Pegawai swasta
3. Pedagang
4. Mahasiswa/pelajar
5. Lainnya, sebutkan………………..………….

8. Penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan (Rp) :

1. < 500.000
2. 500.000 – 1000.000
3. 1.000.000-2.500.000
4. 2.500.000- 5.000.000
5. > 5.000.000

9. Pengeluaran rata-rata keluarga setiap bulan (Rp) :

1. < 500.000
2. 500.000 – 1000.000
3. 1.000.000-2.500.000
4. 2.500.000- 5.000.000
5. > 5.000.000

10. Pengeluaran rata-rata keluarga untuk biaya pengobatan setiap

bulan (Rp):
1. < 250.000
2. 250.000 – 500.000
3. 500.000- 1.000.000
4. 1.000.000- 2.000.000
5. > 2.000.000

48
 BAGIAN II
Untuk setiap pertanyaan berikut ini, mohon dipilih SATU jawaban dengan memberikan
tanda (x) pada kolom yang tersedia.

1. Apabila merasa sakit, apa yang paling sering Bapak/Ibu/Saudara lakukan?

1. Membiarkannya sampai sembuh, Lanjutkan ke
2. Pergi ke dukun / paranormal Pertanyaan No. 5
3. Mengobati sendiri Lanjutkan ke Pertanyaan no.2
4. Pergi ke puskesmas/rumah sakit / klinik Lanjutkan ke
5. Pergi ke dokter Pertanyaan No. 5

2. Apabila mengobati sendiri, obat apa yang paling sering Bapak/Ibu/Saudara gunakan
1. Mengobati dengan obat apa saja yang ada di rumah
2. Mengobati dengan ramuan sendiri
3. Mengobati dengan obat tradisional / jamu
4. Mengobati dengan campuran obat modern + tradisional
5. Mengobati dengan obat modern

3. Dari mana Bapak/Ibu/Saudara paling sering mendapatkan informasi terkait pengobatan

sendiri ?
1. Dari nenek moyang secara turun temurun
2. Dari teman/saudara/tetangga
3. Dari brosur/iklan tv/ iklan radio/ baca majalah/ internet
4. Dari buku pengobatan
5. Dari dokter atau petugas kesehatan

4. Apabila Bapak/Ibu/Saudara mengobati sendiri dan menggunakan obat modern,

apa dasar utama pemilihan obat tersebut ?
1. Inisiatif sendiri menggunakan obat yang ada di rumah.
2. Diberi tahu oleh teman/saudara/tetangga
3. Membeli sendiri di toko obat/warung
4. Diberi tahu tenaga kesehatan di apotik
5. Resep dari dokter yang diterima sebelumnya

5. Darimanakah Bapak/Ibu/Saudara paling sering mendapatkan obat selama ini :

1. Warung
2. Toko obat
3. Dokter praktek pribadi
4. Rumah Sakit / Puskesmas / klinik
5. Apotek
49
6. Darimanakah Bapak/Ibu/Saudara paling sering mendapatkan informasi penggunaan obat?
1. Dari teman/saudara/tetangga
2. Dari Iklan / brosur
3. Dari kemasan
4. Dari petugas kesehatan / Dokter
5. Dari Apoteker

7. Apakah Bapak/Ibu/Saudara membaca kemasan obat yang sedang diminum ?

1. Selalu
2. Sering
3. Kadang-kadang
4. Jarang
5. Tidak Pernah

8. Apa yang Bapak/Ibu/Saudara baca di brosur/kemasan obat ? (bisa lebih dari satu
jawaban)
1. Nama Obatnya
2. Kegunaan/indikasi/cara kerja
3. Takaran pengobatan (dosis)
4. Efek samping
5. Peringatan dan perhatian

9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara membaca komposisi obat pada kemasan ?

1. Selalu
2. Sering
3. Kadang-kadang
4. Jarang
5. Tidak Pernah

10. Pada waktu Bapak/Ibu/Saudara menerima obat, apa yang terlebih dahulu
diperhatikan?
1. Kemasan obat
2. Jumlah obat yang diterima untuk setiap obat
3. Jenis obat yang diterima
4. Tanggal Kadaluarsa
5. Kelengkapan dalam etiket obat: nama, tanggal, aturan pakai

50
11. Apabila Bapak/Ibu/Saudara menerima obat dari petugas kesehatan, apa yang
Ibu/Saudara lakukan ?
1. Langsung dibuang
2. Langsung disimpan
3. Langsung memakannya
4. Membaca aturan pakainya
5. Melihat kemasan dan membacanya

12. Pada waktu Bapak/Ibu/Saudara menerima obat informasi apa yang diperoleh
dari apotik? (bisa lebih dari satu jawaban)
1. Mendapat informasi dengan jelas tentang cara menggunakannya
2. Mendapat informasi tapi tidak lengkap
3. Mendapat informasi tapi tidak mengerti
4. Mendapat informasi tapi tidak jelas
5. Tidak mendapatkan informasi

13. Darimanakah Bapak/Ibu/Saudara paling sering mendapatkan informasi tentang

penggunaan obat ?
1. Dari teman / saudara
2. Dari iklan
3. Dari perawat / bidan
4. Dari dokter
5. Dari apoteker

14. Apa yang paling penting harus Bapak/Ibu/Saudara ketahui tentang obat ?
1. Cara minum obat
2. Efek samping
3. Kontra Indikasi
4. Takaran / dosis
5. Kegunaan

15. Apa saja yang harus diperhatikan pada waktu Bapak/Ibu/Saudara minum obat? (bisa lebih
dari satu jawaban)
1. Bentuk kemasan
2. Jarak waktu penggunaan obat harus di taati
3. Cara Penggunaan Obat
4. Minum obat sesuai waktu penggunaan
5. Aturan pakai obat harus dipatuhi

51
 BAGIAN III

Untuk setiap pernyataan dibawah ini, isilah B jika BENAR atau S jika SALAH pada
tempat yang disediakan.

NO Pernyataan B/S
1 Sediaan dengan nama dagang berbeda bisa memiliki kandungan
bahan aktif yang sama
2 Jika Bapak/Ibu, mengalami gangguan lambung maka diberikan
obat analgesik
3 Obat golongan vitamin dan mineral dibutuhkan untuk semua jenis
sakit
4 Biogesic dan Bodrex dapat diminum bersamaan saat nyeri
5 Obat dengan lingkaran biru harus dibeli dengan resep dokter
6 Kontraindikasi menandakan obat perlu konsultasi dengan tenaga
kesehatan untuk penggunaannya
7 Efek samping pasti terjadi pada setiap orang yang menggunakan
obat tersebut
8 Kita boleh menggerus obat tablet
9 Obat terjamin kualitasnya sampai dengan tanggal kadaluwarsa-nya
10 Obat sirup kering setelah dilarutkan terjamin kualitasnya sampai
tanggal kadaluwarsa-nya
11 Jika obat retak, basah atau lengket maka sudah tidak dapat
diberikan
12 Kemasan obat harus dihancurkan terlebih dahulu sebelum dibuang
13 Tablet obat dapat dibuang di saluran air depan rumah
14 Obat dengan tanda lingkaran hijau dapat dibeli tanpa resep
15 Peringatan P1 pada kemasan berarti Obat Keras! Bacalah aturan
pemakaiannya
16 Sediaan suppositoriaharus dilarutkan air terlebih dahulu sebelum
diminum
17 Aturan pakai dapat dilihat pada kemasan obat
18 Konsultasi dengan tenaga kesehatan merupakan langkah yang
tepat jika mengalami kejadian efek samping
19 Pemberian obat pada wanita hamil, perlu mencermati informasi
pada bagian kontra-indikasi
20 Obat harus selalu disimpan dalam kulkas

52