PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati – Magetan, Bulu Kec.Sukomoro Kode Pos 63391
Telp. ( 0351 ) 893445
E-mail : sukomoro.pusk@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

Nomor : 445/ 218/ 403.103.22/ 2021

Pada hari ini Senin, 01 Februari 2021, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.SISWIYANTINING WIKANTI
NIP : 19610401 198903 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu.

Nama : Drs. HENDRA SAMUDRASONO,M. Si.,Apt

NIP : 19670725 199312 1 002
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Magetan
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
barang sebagai berikut :
Antasida Doen Sirup : 50 botol
No batch : 19SE023
ED : Mei 2021
Keterangan : Sediaan sirup antasida doen rusak

Demikian berita acara ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Magetan

dr. SISWIYANTINING W. Drs. HENDRA SAMUDRASONO,M.Si.,Apt

NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19670725 199312 1 002