PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati – Magetan Bulu Kec. Sukomoro Kode Pos 63391
Telp (0351) 893445
E-mail : sukomoro pusk@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

NOMOR : 090/1991/403.103.22/2021

Pada hari Sabtu tanggal 02 Juli 2022 kami Tim Pemusnahan Berkas Rekam Medis
UPTD Puskesmas Sukomoro yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan
pemusnahan berkas rekam medis sejumlah daftar pertelaan terlampir.

Tempat : UPTD Puskesmas Sukomoro

Alamat : Jl. Raya Maospati – Magetan, Desa Bulu, Kec. Sukomoro, Kab.
Magetan
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

dr. Siswiyantining Wikanti

NIP. 19610401 198903 2 002
 TIM PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

Ketua Kepala Tata Usaha

dr. Siswiyantining W Endang Sudarsi

NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19780528 200312 2 009

Ketua UKP Ketua Mutu

dr. Geta Arahma Phuri drg. Elli Irma Koenherlina

NIP. 19821029 201001 2 02 NIP.19740815 200212 2 004

Penanggungjawab Rekam Petugas TPP

Medis

Siti Mahmudah, AMd. RMIK Heny Nurjanah

NIP. 19910927 201902 2 005

Petugas TPP Petugas Kebersihan

Dhesinta Martaningtyas Sumardi

 Lampiran : Berita Acara Pemusnahan
Berkas Rekam Medis
Nomor :
Tanggal :

Daftar Berkas Rekam Medis yang dimusnahkan pada UPTD Puskesmas Sukomoro

No. Jenis Berkas Tahun Jumlah

1. Berkas Rekam 2005-2007 237
Medis Rawat 2008-2010 152
Jalan 2011-2013 235
2014-2016 221
2017 205
Jumlah Total 1050

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

dr. Siswiyantining Wikanti

NIP. 19610401 198903 2 002
 DAFTAR HADIR

Hari : Sabtu
Tanggal : 02 Juli 2022
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Halaman Belakang R. Dinas UPTD Puskesmas Sukomoro
Acara : Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

NO. NAMA TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati – Magetan Bulu Kec. Sukomoro 63391
Telp. (0351) 893445
E-mail : sukomoro.pusk@gmail.com

Sukomoro, 30 Juni 2022

Nomor : / /403.103.22/2022 Kepada :
Sifat : Penting Yth.Bpk/ Ibu / Sdra/i
Lampiran : - …………………………..
Hal : Undangan Pemusnahan ……………………………
Dokumen Rekam Medis Di -
Tempat

Dalam rangka pengelolaan rekam medis dapat berjalan dengan baik dan
benar diperlukan suatu proses retensi dokumen dan proses pemusnahan
dokumen rekam medis agar ruang penyimpanan selalu mencukupi untuk
menyimpan dokumen di Puskesmas Sukomoro, kami akan melaksanakan
Pemusnahan Dokumen Rekam Medis. Sehubungan dengan kegiatan tersebut
mengharap kehadiran Bapak/ Ibu/ Sdr-i dalam kegiatan dimaksud, yang akan
dilaksanakan besuk pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 02 Juli 2022
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Halaman Belakang R. Dinas UPTD Puskesmas Sukomoro
Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Pukesmas Sukomoro

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002