PT. JASA PRIMA PUTRA KLINIK UTAMA JASA PRIMA Approval Number : 503/009.19/DPMPTS? ‘SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN, LETTER OF HEALTH EXAMINATION No/KUJP-KS/I1/2022 Yang bertandatangan di bawah ini 1 undersign below Nama dr. ATIKA NOPITRI Name Unit Kerja Kiinik Utama Jasa Prima Work unit Menerangkan bahwa Explain that Nomor Rekam Medis. RM22-1053 Medical Record Number Nama HANI ALFIANL Name Jenis Kelamin PEREMPUAN Tempat/Tgl. Lahir INDRAMAYU, 17-04-2002 Place/Date of Birth Alamat DS. SUKAPERNA KEG, TUKDANA KAB. INDRAMAYU, N.LK/ Paspor / Pasport +: 3212065704020003 Hasil Pemeriksaan ‘Check up Result Hasil Rapid Tes Antigen (Antigen Swab) Diagnosis SARS ~ Cov-2 (Covid-18) : NEGATIF Rapid Test Antigen (Swab Antigen) Diagnosis SARS ~ Cov-2 (Covid-19) Test Result : Negative Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, This Certicate is made fo be used as necessary. Dibuat di: Cirebon Made in Pada Tanggal : 25 Februari 2022 At the date of Pukul 49:05 WIB KLINIK UTAMA JASA PRIMA Dokter Pemeriksa, ttonding Physician, 4 ang aya Ho. 147 Cebon 45153, West va ~ Indes Top. (62-231).236262