SKENARIO 3

Seorang laki-laki berusia 48 tahun datang ke dokter umum dengan keluhan badan lemas dan
kepala pusing.

STEP 1 – Keluhan Utama

Keluhan utama badan terasa lemas dan kepala pusing

STEP 2 - Diagram Venn

Badan Lemas Kepala Pusing

1. Thalassemia
- Hipotiroid - Vertigo
2. Anemia Defisiensi
- Hipoglikemia - Anemia
Besi
3. Anemia Defisiensi As.
Folat
4. Anemia Defisiensi Vit.
B12
5. Anemia Aplastik
6. Anemia Hemolitik
7. Anemia Penyakit
Kronik

ANAMNESIS

IDENTITAS
 Nama: Tn. X
 Usia: 48 tahun
 Alamat: -
 Pekerjaan: -
 Status pernikahan: -
 Agama: -
 Pendidikan: -
 No. hp : -

RPS

 Keluhan utama: Badan lemas (tiba-tiba, mudah lelah saat beraktivitas) dan kepala pusing
 Lokasi pusing tidak jelas
 Waktu: 2 minggu
 Kualitas: Pusing berkunang-kunang
 Kuantitas: Terus-menerus
 Faktor (+): Beraktivitas
 Faktor (-): -
 Tidak ada trauma fisik, tidak ada riwayat inf. cacing.
 Keluhan lain: tidak ada demam, pendengaran dan telinga berdenging (-), penurunan
konsentrasi (-), sesak nafas (-), lemah letih lesu (-), keringat dingin (-), gelisah (-), tremor (-),
kesemutan (-), perdarahan aktif (-)

RPD

 Keluhan serupa: -
 Riwayat penyakit: HT (-), DM (–), Alergi (-), TBC (-), RA sejak 6 bulan yll.
 Transfusi Darah: -

RPK

 Keluhan serupa: -
 Riwayat penyakit: HT (-), DM (-), Alergi (-)
RPSos

 Diet: -
 Makanan: Teratur, seperti biasa, manis seperti biasa, jeroan (-)
 Minuman: Alkohol (-), Air putih seperti biasa.
 Merokok ½-1 bungkus
 Olahraga: tidak disebutkan.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM: SAIT SEDANG

KESADARAN UMUM: KOMPOSMENTIS

TTV:

 SUHU: 36,7
 TD: 110/80
 HR:88
 RR:20
TB, BB = (-)

KEPALA:

RAMBUT NORMAL, KEPALA NORMOCEPHAL

ANEMIS KEDUA MATA, TIDAK IKTERIK

HIDUNG DAN TELINGA TIDAK TDP SEKRET

SIANOSIS (-)

LEHER:
PEMBESARAN KGB (-)

PEMBESARAN GLANDULA TIROID (-)

KESULITAN MENELAN (-)

THORAX:

INSPEKSI: NORMOTHORAX, PENYEMPITAN.PELEBARAN SELA IGA (-)

PALPASI: FREMITUS TAKTIL NORMAL, EKSPANSI PERNAPASAN NORMAL, NYERI

TEKAN/KREPITASI (-)

PERKUSI: SONOR SELURUH LAPANG PARU

AUSKULTASI: SUARA TAMBAHAN (-), VESIKULER

ABDOMEN:

INSPEKSI: NORMAL, INFLAMASI JEJAS STRIAE (-)

PALPASI SUPERFICIAL: NYERI TEKAN (-)

PALPASI PROFUNDA: MASSA ATAU ORGANOMEGALI (-)

PERKUSI: HAMPIR SEMUA TIMPANI

AUSKULTASI: BISING USUS NORMAL

EXTREMITAS:

CRT: < 2S

EDEMA: (-)
AKRAL: HANGAT

JEJAS, INTERPHALANG DIGITI I-IV MANUS DEXTRA ET. SINISTRA, NYERI TEKAN,
KALOR, DAN EFUSI SENDI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN

Hb: 10

Leukosit: 9.000

Ht: -

Trombosit: -

Eritrosit: 3,2 jt

MCV: 92

MCH: 32

MCHC: 33

Retikulosit:

KADAR GLUKOSA DARAH: TIDAK DILAKUKAN

APUSAN DARAH TEPI

INTERPRETASI: NORMOKROM NORMOSITER

DIAGNOSIS KERJA

ANEMIA PENYAKIT KRONIK

DIAGNOSIS BANDING

 ANEMIA APLASTIK
 ANEMIA DEFISIENSI BESI

TATALAKSANA

 RUJUK KE Sp.PD
 EDUKASI DAN KONSELING PASIEN
 MENJAGA GAYA HIDUP LEBIH SEHAT
 SODIUM DIKLOFENAC 50MG
 DEXAMETHASON 0,5 2-3X/HARI
 TATALAKSANA SESUAI PENCETUS RA
ANTI-RA: