SVARAT-SYARAT IMB RUMAH IBADAH PROVINISI DKI JAKARTA Nama Pemohon : ‘Alamat Rumah Ibadah No. Tip/ HP Alamat Emall + _pbnuimblaksasi@gmail.com No Syarat-syarat Cek List Keterangan 1, | Sertifikat wakaf (ka tidak ada wajib ‘melampirkan pernyataan ikrar wakaf, Jika masih berstatus SHM) Surat Permohonan 3. | KTP Penanggung jawab Rumah Ibadah 4. | NPWP Penangung jawab Rumah Ibadah 5. | PBB (jika ada) 6. | Berita Acara Pemeriksaan Lapangan (BAPL) (Petugas) 7._ | Titik Kordinat (Petugas) 8. | Periksa Zonasi Lokasi (Iakarta Satu)(Petugas) 9. Periksa Di Sentuh Tanah Ku (jika belum ada KRK)(Petugas) 10. Deskripsi kondisi existing Kelayakan bangunan (Petugas) 11, | Foto Lokasi Rumah Ibadah (Depan, Kanan, kiri)(Petugas) Dipindai dengan CamScannerJakarta, Nomor eae i Lampiran : Permohonan dan Pemyataan terkait Yih Kepada Perihal Penerbitan Izin Mendiikan Bangunan Kepala UP PM PTSP. Rumah lbadah i Jakarta Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Pemohon Alamat No. Telp / HP. Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan iin Monch dengan data sebagai berikut 1. Letak Lahan: a. Jalan b. Kelurahan ©. Kecamatan 4. Kota Administrasi - 2. Luastahan dimohon eo M2 (, ‘Sehubungan dengan kal tersebut diatas, kami ersyaratan Izin Mendirikan Bangun: Bahwa atas tanah lokasi yang telah kami dria ‘Sengketa kepemiliken dengan pihek manapun, b ‘maupur obyek nak, tanda-ianda batas atau tanar kan Bangunan Rumah Ibadah -RTIRW:: er -) lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist nN bangunati dan mehonkan IMB tidsk dalam ik sengketa terhadap subyek pemegang hak, iman/bangunan yang ada diatas tanah tersebut, Selavjutnya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya 1. Bertanggungjawab penuh atas kontruksi dan keandalan bangunan milk saya atas segala "sio yang dapat timbi mengakibatkan kerugian pada di serail crac orang lain: 2 Akan ‘memenuhi persyaratan administasi dan akan ermohenan dan keteniuan yang berlaku sebelum dan pembayaran retribusi; ‘mengikuti_ketentuan proses ‘ah IMB diterbitkan, 3. Menyetujui Penggunaan asa Arsitek Gratis Dinas PMPTSP. 4 Segala data yang terdapat dalam dokumen permshonan ini adalah Benar dan Sah, 5. Apabila di kemudian hari ditsmukan bahwa dokumen-dok tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesual yang berlaku, Demikian permohonan dan pernyataan inl saya buat der Paksaan dari pihak manapun, Atas perkenan Bapak / I ‘umen yang telah saya berikan dengan peraturan dan ketentuan ngan sebenar-benamya, tanpa ada (bu, kami ucapkan terima kasih, Pemohon, ‘matorai Rp. 10,000 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN I Saya, yang bertanda tangan dibawah ini, 1 (Untuk Perorangan) Nama Pemohon foun NIK/KTP Alamat No. Telp/ HP. Jenis Usaha usaha) u (Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan) (Wika untuk —kepentingan Nama Perusahaan Jabatan ‘Alamat Perusahaan Sehubungan dengan permohonan tzin Mendirikan Bangunan (IMB) saya, dengan data sebagai berikut: a. Nama Bangunan Gedung Rumah Tinggal / Rumah Ibadah / Gudang *) b. Alamat lokasi zu ARTIRW..... &. Luas Lahan i Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Akan memenuhi dan melengkapi persyaratan adininistrasi sexta mengikuti proses Pemmohonan yang berlaku; Akan menyediakan sumur resapan air hujan sestiai ketentuan; ‘Akan menyediakan lubang Biopari sesuai dengan ketentuan; ‘Akan menyediakan tanaman dan pohon pelindung sesuai ketentuen; ‘Akan menyediakan tempat penampungan sampah; ‘Akan memperbaiki perbedgan iuas antara lehan yang dlkuasai dengan Bukti Kepemilikan dan/atau PBB; Tidak menuntut pengembalian retribusi IMB yang telat cinayaikan, apabila bangunan terkena pelaksanaan pembangunan kota; 8. Data terdapat dalam lampiran dokumen permchonen lzin Mendikan Bangunan ini adalah Benar dan Sah. Posen Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa ada paksaan dati : plhek manapun. Apabiladikemudian har dtemukan betwa dokumen danvatau ketorangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dkenakan sanksi sesuai dengan peraturan dec ketentuan yang berlaku, Va kata, sesses none 2024 Pemchon, Tedearatveao ~ ater mater! Re. 10.000 (Wabatan) Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN II | Saya, yang bertanda tangan dibawah ini, | I (Untuk Perorangan) i Nama Pemohon eae | NIK/ KTP. oe | Alamat Jenis Usaha | usaha) | u (Untuk Badan Usaha / Koperast / Yayasan) Nama Perusahaan : | Jabatan i | ! i (Jika untuk — kopentingan ‘Alamat Perusahaan Sehubungan dengan permohonan lzin Mendiiken Bangunan (IMB) saya dengan deta sebagai berikut: 1 @. Status Tanah SHM/HGB / Hak Pakal /. i b. Atas Nama c. Alamat lokasi dh d. Luas Lahan ‘ Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tanahviokasi yang kami mohonkon tidak ada permasalahan dan tidak dalam sengieta Xepemiikan dengan pinak manapun, baik sengketa terhadap subyek pemegang hak, ‘maupun obyek hak, tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada diatas tanah tersehut: 2, Bagian bangunan yang melanggar GSB/GSWGSS/GSPijarak bebas bangunan danatau baiasan intensites bangunan, akats saya bongkar sesual dengan kelentuan; t 3. Bangunan yang melebihi batas !ahan yang dimilki sesuai dengan bukti kepemilikan, akan ' saya sesualkan dengan kelentuan yang berlaku. \ Domikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa ada paksaan dari pinak manapun. Apabila dikemudian hari ditemukzn bahwa dokumn danvatau keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesual dengan peraturan dan ketenivan yang beriaku. Jakarta, 2021 Pemohon, Mengetahul, bs hepered aa Ketua RT Ketua RW .....5 oO ) Wo. | Nama Tetangge Telak Keterangan Tandatangan Bangunan/Tanah 7 iepan | [t 2 Kit 2 3 Kanan, s . |e a Belakang y 4 3 L Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN JASA ARSITEK DPMPTSP Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Alamat Pekerjaan No HP Luas Tanah Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saya Setuju Menggunakan Jasa Arsitektur Gratis DPMPTSP Prov DKI Jakarta , Untuk Bangunan Rumah Tinggal Saya Guna Memenuhi Persyratan [zin IMB. Demikian Surat Persetujuan Ini Saya Buat Dengan Sebenar-benaraya, Terima Kasih. Jakartay nc eccccseceseseees MATERA 10.000 (Tanda Tangan dan Nama lengkap) Dipindai dengan CamScanner