PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P. Bandala No.18 Ketapang Kode Pos 78813 Telp.0534-32628
email :puskesmas_muliabaru@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG
PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NO 008 TAHUN 2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya menjalankan fungsi pelayanan yang

optimal perlu diatur pendelegasian wewenang untuk
melaksanakan kegiatan;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a diatas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Mulia Baru.

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Minimal Tenaga
Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
TENTANG PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN NO 008
TAHUN 2016 TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG

KESATU : Pendelegasian wewenang merupakan penyerahan pekerjaan

sesuai dengan ketentuan, kemampuan dan kompetensinya
dalam waktu tertentu dan hanya dilakukan apabila ada
kekosongan tenaga pelaksana yang ditunjuk.
KEDUA : Pendelegasian wewenang disetujui dan diketahui oleh Kepala
Puskesmas yang dituangkan secara tertulis sebagai bukti
penyerahan tanggung jawab pekerjaan, format pedelegasian
wewenang yang dimaksud seperti terlampir dalam keputusan
ini.

KETIGA : Petugas yang mendapat pedelegasian pekerjaan harus

melaksanakan langkah langkah pekerjaan sesuai prosedur
yang berlaku dan menurut batas-batas kewenangannya dan
tidak melakukan tindakan atau pekerjaan diluar
kewenangannya dan menyerahkan kembali pekerjaan kepada
pemberi wewenang dengan catatan atau hasil / laporan.

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada

Kepala Puskesmas Mulia Baru Kabupaten Ketapang.

KELIMA : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru ini berlaku

pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Ketapang
pada tanggal, 01 Februari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MULIA BARU,

ISMAIL
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MULIA BARU
NOMOR :
TAHUN : 2017
TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jl. P. Bandala No.18 Ketapang Kode Pos 78813 Telp.0534-32628
email :puskesmas_muliabaru@yahoo.com

PEDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : 824 / / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memberikan wewenang kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk melaksanakan tugas limpah di Poli ........ Puskesmas Mulia Baru berupa :
1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................
4. Pada saat tidak berada ditempat, tanggal :

Demikian surat pelimpahaan wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ketapang, Tgl .......................

Yang diberi wewenang Yang Memberikan Pelimpahan

( _________________) ( _________________)
NIP. NIP.

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU

ISMAIL, SKM., M.Kes

NIP. 19700721 199503 1 001

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MULIA BARU

ISMAIL