Formulir Klaim Pelayanan Primer

03140101 - BONJOL
Identitas Pasien No Kunjungan: 031401010621P000271

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/04/1992

Nomor Kartu Peserta : 0000278947585 Umur : 29 tahun 1 bulan 26 hari
NIK : 1308045504920001 Tanggal Pelayanan : 11/06/2021
Nama : NURHELIZA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JORONG LUBUAK GADANG
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Kontrol kehamilan

Anamnesa: Kontrol ANC

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 102 mmHg Diastole : 64 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 61.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 85.00 cm IMT : 23.83 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
Sf 1x1, calac 1x1, vit b com 1x1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Konseling
BMHP:
Gel dopler, tissu

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 24 minggu

Tenaga Kesehatan : MEIRINA YOLANDA

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MEIRINA YOLANDA

15/06/2021 15:46:05