Formulir Klaim Pelayanan Primer

03140101 - BONJOL
Identitas Pasien No Kunjungan: 031401010921P000341

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/08/1986

Nomor Kartu Peserta : 0000278820202 Umur : 35 tahun 1 bulan 15 hari
NIK : 1308046808860001 Tanggal Pelayanan : 16/09/2021
Nama : ZULFIANETI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JR KP BELIMBING JORONG
KP.BELIMBING
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Nafsu makan berkurang, mual

Anamnesa: Pasien
tampak ingin
memeriksakan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm - -
Berat Badan : 64.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 23.51 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z35.3 - Supervision of pregnancy with history of insufficient antenatal care Medikamentosa:
Vit B6 1x1. Calac 1x1.
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Konseling
BMHP:
Gel Dopler, tisu

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 9 minggu

Tenaga Kesehatan : MEIRINA YOLANDA

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MEIRINA YOLANDA

20/09/2021 18:28:23