FORM SURVEILANS KETAT COVID-19

NAMA
TEMPAT PEMANTAUAN ( RUMAH/PUSKESMAS/RS/KKP/LAINNYA )
KAMPUNG : BANDAR SAKTI

No Nama Pendatang Umur Asal Transmisi Tgl Kedatangan Alamat Keadaan Kesehatan No Hp Keterangan

RT.016/RW.008
1 Susana 38 th Bandung Timur 3/26/2020 Batuk 0877 98384939
Dadi Makmur
RT.016/RW.008
2 Eka Gilang 18 th Bandung Timur 3/26/2020 Sehat 0877 98384939
Dadi Makmur
RT.016/RW.008
3 Rio Naufal 10 th Bandung Timur 3/26/2020 Dadi Makmur Batuk 0877 98384939

4 Eni 60 th Sleman, Jogjakarta 3/26/2020 RT.11 Candi W Sehat 0813 53296610

0895 632874178
5 Handra Bekasi 3/26/2020 RT.11 Candi W Sehat
(pak sunu)

Haposan (Bang PP Lampung-Jakarta Sehat (Riwayat Ginjal 0853 83739700

6 ± 60 th RT.10
Nunung) (Pengobatan) dan Penyakit Jantung) (M'nur)

RT.18/ RW.09 0823 86041003

7 Yohana 20 th Tangerang 3/21/2020 Sehat
Endah Murni (Tante Lena)

8 Ramadhan ± 15 th Bogor (Pondok), 3/25/2020 RT.14 Dadi Makmur Sehat 0812 24262523
Tasikmalaya (iis)
RT.09 Candi
9 Agus ± 35 th Jakarta 3/27/2020 Sehat 0852 80006697
Waringin
0822 81863351
10 Lilis 52 th Bogor + Bandar Lampung 3/21/2020 Bumi Asri (005/003) Sehat
(Pipit Anaknya)
Agus Kurniawan
11 Palembang 3/26/2020 RK e Sehat 0823 11805255
(Sopir Lintas)
 Bekasi- Bantar Gebang
12 Edi Saputra 50 th 3/28/2020 RKC RT.10 Sehat 0897 5835577
Cikiwul Pangkalan 3

Bekasi- Bantar Gebang

13 Sri Sulastri 35 th 3/29/2020 RKC RT.11 Sehat 898 5835577
Cikiwul Pangkalan 4

Bekasi- Bantar Gebang

14 Reza Febriyanti 11 th 3/30/2020 RKC RT.12 Sehat 899 5835577
Cikiwul Pangkalan 5

Bekasi- Bantar Gebang

15 Satria Saputra 9 th 3/31/2020 RKC RT.13 Sehat 900 5835577
Cikiwul Pangkalan 6

16 Jaki Revan 7 th Bekasi- Bantar Gebang 4/1/2020 RKC RT.14 Sehat 901 5835577
Cikiwul Pangkalan 7

Bekasi- Bantar Gebang

17 Selvi Larasati 5 th 4/2/2020 RKC RT.15 Sehat 902 5835577
Cikiwul Pangkalan 8

Bekasi- Bantar Gebang

18 Natasya Aprilia 4 th Cikiwul Pangkalan 9 4/3/2020 RKC RT.16 Sehat 903 5835577

19 Naura Novi A 16 bulan Bekasi- Bantar Gebang 4/4/2020 RKC RT.17 Sehat 904 5835577
Cikiwul Pangkalan 10

Bekasi- Bantar Gebang

20 Reva Cantika 6 bulan 4/5/2020 RKC RT.18 Sehat 905 5835577
Cikiwul Pangkalan 11

Awal Demam, Batuk

21 Edi Suhendro 30 th Jakarta Selatan 3/25/2020 RK D Dahak, Pilek 0812 14647044 ODP

0858 39075210
22 Salma Ayu Musdalifah 19 th Jogja Bantul 3/29/2020 RK e Sehat
(Zaini)
23 Hari Setyo Wiguna 32 th Cilegon- Cluster Grand 3/29/2020 RK D Sehat
Cendana Kebon dalem
24 Sepdika Sukma 31 th kec. Purwakarta 3/29/2020 RK D Sehat

Jakarta Selatan, Setia

25 Wulandari Puji Prianti 21 th 3/28/2020 RKC RT.11 Sehat 0813 67045966
budi
26 Juminah 47 th Jakarta 3/30/2020 Karyadadi Sehat 0852 79868726
 FORM SURVEILANS KETAT COVID-19
NAMA
TEMPAT PEMANTAUAN ( RUMAH/PUSKESMAS/RS/KKP/LAINNYA )
KAMPUNG : TANJUNG ANOM

No Nama Pendatang Umur Asal Transmisi Tgl Kedatangan Alamat Keadaan Kesehatan No Hp Keterangan

1 Mulyono Jawa 3/20/2020 TA dusun B Sehat 0812 72538411

3 orang keluarga
2 Sumirah dari Jawa, 3 orang 3/24/2020 TA dusun B Sehat 0852 66339150
dari Palembang
3 Putro 19 th Jakarta 3/24/2020 TA dusun B Sehat 0857 64745087
0853 68061380
4 Agam Jakarta 3/19/2020 TA dusun B Sehat
(Kader Ani)
0853 68061380
5 Andi Jakarta 3/19/2020 TA dusun C Sehat (Kader Ani)
Batuk, Pilek, Sedikit
6 Nelis Depok 3/22/2020 TA dusun C 0853 66662151 ODP
Pusing
7 Usrik dan keluarga Depok 3/22/2020 TA dusun A Sehat 0813 79613613
8 Sumardi Suyono Serang TA dusun A Sehat 0821 79660642
9 Margito Bogor 3/26/2020 TA dusun C Sehat 0857 88086374

10 Rofiatun Salatiga 3/16/2020 TA dusun B RT.14 Sehat 0821 79910460

(Bpk. Nanang)

11 Jumali 60 th Salatiga 3/16/2020 TA dusun B RT.14 Sehat 0821 79910460

(Bpk. Nanang)
12 Dewi Hasim Bandung TA dusun C Sehat 0852 67131946
13 Ramadan Bali 3/26/2020 TA Dusun A Sehat 0822 79956225
14 Deka Setiawan Jawa timur 3/26/2020 TA Dusun A Sehat 0822 81610510
15 Wahyudi Jakarta 3/26/2020 TA Dusun A Sehat 0852 96459645
 FORM SURVEILANS KETAT COVID-19
NAMA
TEMPAT PEMANTAUAN ( RUMAH/PUSKESMAS/RS/KKP/LAINNYA )
KAMPUNG : GUNUNG BATIN ILIR

No Nama Pendatang Umur Asal Transmisi Tgl Kedatangan Alamat Keadaan Kesehatan No Hp Keterangan

1 Haira Nurvita 11 bulan Jakarta 3/30/2020 GBI, 001/001 Sehat 0813 43330231
2 Panji Suseha 25 th Jakarta 3/30/2020 GBI, 001/001 Sehat 0813 43330231
3 Reni Rama Dewi 23 th 3/30/2020
 FORM SURVEILANS KETAT COVID-19
NAMA
TEMPAT PEMANTAUAN ( RUMAH/PUSKESMAS/RS/KKP/LAINNYA )
KAMPUNG : GUNUNG BATIN BARU

No Nama Pendatang Umur Asal Transmisi Tgl Kedatangan Alamat Keadaan Kesehatan No Hp Keterangan

1 Andi 31 th Jakarta 3/25/2020 Dusun 7 Sehat 0822 98887634

Dusun 7 Gang
2 Indriani Jakarta 3/25/2020 Sehat 0812 90235333
Pentolan
Dusun 7 Gang
3 Rika Wulandari Jakarta 3/25/2020 Sehat 0812 90235333
Pentolan
Dusun 7 Gang
4 Ari Arben Jakarta 3/25/2020 Sehat 0812 90235333
Pentolan
Dusun 7 Gang
5 Abrizam F Jakarta 3/25/2020 Pentolan Sehat 0812 90235333

Dusun 7 Gang
6 Ibram Perdana Jakarta 3/25/2020 Sehat 0812 90235333
Pentolan
Dusun 7 Gang
7 Ernawan Jakarta 3/25/2020 Sehat 0812 90235333
Pentolan
Dusun 7 Gang
8 Yopi Setiawan Jakarta 3/25/2020 Sehat 0812 90235333
Pentolan
9 Afika R 38 th 3/27/2020
10 Alfian 21 th 3/27/2020 Dusun 7
11 Sita 7 th 3/29/2020 Dusun 1 Batuk Pilek
12 Delia Asruni 30 th Bekasi 3/28/2020 Dusun 1 0857 69739539
 FORM SURVEILANS KETAT COVID-19
NAMA
TEMPAT PEMANTAUAN ( RUMAH/PUSKESMAS/RS/KKP/LAINNYA )
KAMPUNG : BANDAR AGUNG

No Nama Pendatang Umur Asal Transmisi Tgl Kedatangan Alamat Keadaan Kesehatan No Hp Keterangan

1 Siti Oktaviani asiva 29 Malaysia 15/3/2020 Jln. 45 Sehat

2 Intan Aprilia Efriza 19 Jakarta 16/3/2020 Jl. Pahlawan demam dan sakit perut ODP

Echa Septiandriana
3 Malang 3/24/2020 Sehat
bin Solikin

Nabila Putri Mawarni

4 Malang-Lampung Sehat
bin Suwarno

Ahamad Ramadan bin

5 Jogja -Lampung 3/21/2020 Sehat
Sukamto
Jakarta- Lampung
6 Dewi Jl. Polri RT 02/03 Sehat
(kemotrapi)
Jakarta, Depok,
7 Yuli Asroliana 3/26/2020 RT 02/05 Sehat
Lampung
8 Reza Bagus 20 th Jogja 3/25/2020 Sehat
Wahyu Fauziah bin
9 Jogja 3/28/2020 Sehat
yanto

10 M. Afiv 20 th Jogja - Lampung (bis 3/25/2020 Jl. Pahlawan Sehat

Putra Jaya)
11 Ponemi Astuti 56 th Bali-Lampung 3/29/2020 Sehat 0895 367385878

Malang-Lampung
12 Yuliana 20 th Rt 01/06 Sehat
(Transport: Pesawat)

Malang-Lampung
13 Yuni Astuti 20 th Rt 01/06 Sehat
(Transport: Pesawat)
 FORM SURVEILANS KETAT COVID-19
NAMA
TEMPAT PEMANTAUAN ( RUMAH/PUSKESMAS/RS/KKP/LAINNYA )
KAMPUNG : GUNUNG BATIN UDIK

No Nama Pendatang Umur Asal Transmisi Tgl Kedatangan Alamat Keadaan Kesehatan No Hp Keterangan

1 Nuraini 25 th Malaysia 3/17/2020 Dusun 6 Sehat 0822 89751576

2 Suyati 39 th Yogyakarta 3/21/2020 Dusun 6 Sehat 0812 79420063
3 Sulistiono 52 th Yogyakarta 3/21/2020 Dusun 6 Sehat 0812 79420063
4 Fahri 7 th Yogyakarta 3/21/2020 Dusun 6 Sehat 0812 79420063
5 Hamran 19 Bulan Yogyakarta 3/21/2020 Dusun 6 Sehat 0812 79420063
6 Dahri Jakarta 3/24/2020 Dusun I Sehat 0852 68760511
7 Yelpi Jakarta 3/24/2020 Dusun I Sehat 0852 68760511
8 Fatir Jakarta 3/24/2020 Dusun I Sehat 0852 68760511

Sakit tenggorokan
+Demam +Lemas
+Batuk +Pilek (Sudah
9 Nova Efendi 22 th Jakarta 3/24/2020 Dusun 8 0821 81055966 ODP
berobat ke dr. Hasril tgl
25/03/2020 tapi belum
ada perubahan

10 Fatimah Rahmawati 26 th Yogjakarta 3/28/2020 Dusun 3 Sehat 0812 25680144

11 Andika 22 th Yogyakarta 9 hari yang lalu Sehat 0813 79446296

12 Ellen Silfa Septiana 23 th Yogyakarta 3/27/2020 Sehat 0821 76139931
 FORM SURVEILANS KETAT COVID-19
NAMA
TEMPAT PEMANTAUAN ( RUMAH/PUSKESMAS/RS/KKP/LAINNYA )
KAMPUNG : GUNUNG AGUNG

No Nama Pendatang Umur Asal Transmisi Tgl Kedatangan Alamat Keadaan Kesehatan No Hp No Hp

Tanjung Karang
1 Yanti 32 th 3/21/2020 Dusun 4 Demam 0823 85492853
(Balai Pelatihan)
2 Evi Yana 33 Th Singapura 20-3-2020 Dusun 4 Demam, Batuk, Pilek 81348961414 ODP
Tanjung Karang
3 Ernawati 3/21/2020 Dusun 4 Sehat 0823 85492853
(Balai Pelatihan)
4 Marfian Hadi 23 th Subang 3/26/2020 Dusun 7 RT.50 Sehat 0812 13510942
5 Gimun 45 th Malang 3/20/2020 Dusun 5 RT/40 Sehat 0853 82688645
6 Rianti (Istri Gimun) 43 th Malang 3/20/2020 Dusun 5 RT/40 Sehat 0853 82688645
7 Nurdin 30 th Jakarta 3/18/2020 Dusun 5 RT.01 Sehat 0821 78839596
8 Mofti Faqih 21 th Kendal 3/27/2020 Dusun 6 Sehat 0895 05028623
Batuk + Demam di
9 Novita Sari 20 th Tangerang 3/26/2020 Dusun 7 RT.29 0856 58327640 ODP
tanggal 27/03/2020
10 Akhfa 14 th Ciamis 3/26/2020 Dusun 8 RT.08 Batuk + Flu 0853 84486116

11 Fahri 14 th Tasikmalaya (Ciamis) 3/26/2020 Dusun 8 Sehat 0823 46594030

Bela (Febila
12 21 th Tangerang 3/20/2020 Dusun 6 RT.13 Sehat 0831 75730696
Krismayanti)
13 Puji Lestari 25 th Batam 3/18/2020 Dusun 6 RT.13 Sehat 0815 33819714
14 Nanda Kusnia Putri 19 th Yogyakarta 3/20/2020 Dusun 6 RT.13 Sehat 0882 14870782
15 Siti Nurhidayah 23 th Batam 3/18/2020 Dusun 6 RT.13 Sehat 0895 623469724
16 Kristina Damayanti 19 th Solo 27/03.2020 Dusun 4 RT.25 Sehat 0831 70107571
17 Mujiono 47 th Jakarta 3/21/2020 Dusun 6 RT.13 Sehat 0822 82461314

18 Mibras Cetta 12 th Serang (Pesantren) 3/28/2020 Dusun 4 Sehat 0858 09127498

19 Simpen 43 th Malang 3/21/2020 Dusun 8 RT.28 Sehat 0823 73217451

20 Tri Wahyuni 20 th Malang 3/20/2020 Dusun 5 RT.40 Sehat 0853 82686545
 Samar (KK
Menerima tamu dari
21 kedatangan tamu dari 49 th 3/28/2020 Dusun 8 RT.47 Sehat 0823 74245853
Malang) Malang

Suparno (Keluarga
22 52 th Malang 3/28/2020 Dusun 8 RT.47 Sehat 0823 74245853
Pak Smar)
23 Dwi Handayani 29 th Bekasi Dusun 2 RT.04 Demam, Batuk, Pilek 0852 67869286 ODP
24 Dani Kurniadi 21 th Jember 3/29/2020 Dusun 3 RT.44 Sehat 0823 75963134
0822 31300313
25 Roykhan 14 th Kediri 3/29/2020 Dusun 8 Flu
(Wida)
26 Wida 25 th Kediri 3/29/2020 Dusun 8 RT.08 Sehat 0822 31300131
0822 31300313
27 Juwariah 48 th Kediri 3/29/2020 Dusun 8 Rt.08 Sehat
(Wida)