Pengajuan Asuransi Kematian Istri/Suami/Anak Peserta Aktif (A210/A310)

PERSYARATAN UTAMA
1. Mengisi formulir Permintaan Pembayaran
2. Fotokopi + ASLI Akte Kematian dari disdukcatpil legalisir terbaru
3. Formulir Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) bulan berkenaan-bln MD
4. Fotokopi KGB Terakhir (dilegalisir instansi terkait)
5. Fotokopi KTP Pemohon
6. Fotokopi buku rekening an pemohon
7. Fotokopi Surat Nikah + Fotokopi catatan/Buku Besar dilegalisir KUA terbaru (utk surat nikah
duplikat) (Askem Istri/Suami)
8. Fotokopi Akta Kelahiran dilegalisir Disdukcatpil (Askem Anak)
9. Surat keterangan sekolah atau kuliah Tahun ajaran berjalan
10. Surat Ket. Belum menikah & belum bekerja bagi Anak Kandung yang berusia 21-25 tahun ttd
KADES/LURAH dan diketahui oleh Kepala KUA

PERSYARATAN PENDUKUNG
Surat Keterangan beda nama ( jika ada beda nama di surat nikah, KTP, surat kematian dan SK)
ditandatangani Kepala desa
X

Iman Budiman

1 1 1 0 1 9 6 5
196510111992021002

Kp.Seni Baru Rt.001/Rw.018

Jayawaras Tarogong Kidu;
Garut 085952714328

Rahma Meilani Budiman

2 6 0 5 2 0 0 4
0 2 0 4 2 0 2 3

3205056605040007

BJB CABANG GARUT

0173100083759
X

iman Budiman

Juli
Garut 23

Iman Budiman
 Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Iman Budiman
196510111992021002
Penata Muda Tk.I / III b
Pengelola Pemanfaatan BMD pada Subbagian Keuangan dan BMD

April 23
KU.03.05/0153/1.02.01/TWII/2023 21 Maret 2023

69

4.023.300
402.330 47.716
IWP1%
160.932 IWP 8 % 366.925
190.862 BPJS 190.862
d.JKK 9.656
e.JKM 28.968
185.000 644.127
9.656
289.680 4.646.700
99
9.Tunjangan JKM 28.968
5.290.627

M.Kartini 11-10-1970 Istri

Debi Nursafitri Dewi 22-12-2000 Anak Kandung
Rahma Meilani Budiman 26-05-2004 AnaK Kandung
Wisnu Alra Faeza 06-12-2016 Anak Kandung

Gsrut 23

Dinas Kesehatan Kab.Garut

 Garut
Tarogong KIdul

Jayawaras
Kp.Seni Baru Rt.001/Rw.018

Jayawaras
Garut
Tarogong Kidul