Berangkat dari : Dinas Kesehatan Lampung Tengah

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : ....……..…....….……………………….
Ke : - ....……..…....….……………………..
- ....……..…....….……………………..

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. LAMPUNG TENGAH

dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

NIP. 19700812 200212 1 004

I Tiba di : - ....……..…....….…………………….. Berangkat dari : - ....……..…....….……………………..

Pada tanggal : - ....……..…....….…………………….. Ke : Dinas Kesehatan Lampung Tengah
Pada tanggal : - ....……..…....….……………………..

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

II Tiba di : - ....……..…....….…………………….. Berangkat dari : - ....……..…....….……………………..

Pada tanggal : - ....……..…....….…………………….. Ke : Dinas Kesehatan Lampung Tengah
Pada tanggal : - ....……..…....….……………………..

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

III Tiba Kembali di : Dinas Kesehatan Lampung Tengah Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) dinas tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal : ....……..…....….…………………….. dan semata-mata untuk kepentingan jabatannya dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. LAMPUNG TENGAH

dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

NIP. 19700812 200212 1 004
IV PERHATIAN:

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara. Apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.(Angka 8
Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/I/1974).
Daftar Penerima Makan dan Snack Dalam Rangka Pertemuan Evaluasi Program Gizi
Dinas Kesehatan Lampung Tengah
Tanggal : 18 Februari 2015

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40