LAMPIRAN :

DATA PESERTA DIDIK DIUSULKAN MENDAPATKAN BEASISWA RAJAWALI TAHUN 2022

MELALUI JALUR PRESTASI AKADEMIK

SURAT KETERANGAN TIDAK MENDAPAT NOMOR REKENING

NO NAMA PESERTA DIDIK KELAS ASAL SEKOLAH SPTJM PRESTASI NILAI RATA RATA
SKTM PKH KIP KKS BEASISWA LAIN (WAJIB BANK NAGARI)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
dst.
NB : FORMAT TIDAK BOLEH DIRUBAH
Batusangkar, 18 Juli 2022
Kepala Sekolah

Sumintarto Nurwahyudi
NIP. 19680714 199401 1 001
Petunjuk Pengisian

1 Kolom Nomor, diisi dengan nomor urut

2 Kolom Nama, diisi nama peserta didik yang akan diusulkan
3 Kolom Kelas , di isi kelas peserta didik pada saat ini
4 Kolom Asal Sekolah diisi dengan asal sekolah siswa yang bersangkutan.
5 Kolom Surat keterangan di ceklis sesuai dengan surat keterangan yang dimiliki peserta didik (dilampirkan)
6 Kolom SPTJM diisi dengan surat pertanggung jawaban mutlak, ceklis bagian kolom tersebut dan dilampirkan.
7 Kolom Tidak Menerima Beasiswa Lain diisi dengan surat keterangan tidak menerima beasiswa dari sumber manapun,
ceklis bagian kolom tersebut (dilampirkan).
8 Kolom Keterangan prestasi diisi dengan
a. Prestasi Akademik diisi dengan nilai tertinggi / juara umum masing masing di Kelas X, Kelas XI, dan kelas XII
dibuktikan/dilampirkan dengan rapor/Surat Keterangan Kepala Sekolah
9 Kolom Rata Rata nilai diisi dengan nilai rata rata siswa, bagi peserta didik yang berprestasi akademik.
dilampirkan dengan bukti nilai rata rata siswa yang bersangkutan
10 Kolom Nomor Rekening wajib diisi dengan nomor rekening Bank Nagari peserta didik yang masih aktif dan dilampirkan, untuk
nomor rekening, wajib untuk mengisi nomor rekening atas nama pribadi siswa yang bersangkutan (tidak boleh diwakilkan).
LAMPIRAN :
DATA PESERTA DIDIK DIUSULKAN MENDAPATKAN BEASISWA RAJAWALI TAHUN 2022
MELALUI JALUR PRESTASI NON AKADEMIK

SURAT KETERANGAN NOMOR REKENING

NO NAMA PESERTA DIDIK KELAS ASAL SEKOLAH SPTJM TIDAK MENDAPAT PERINGKAT JENIS LOMBA
BEASISWA LAIN (NASIONAL)
SKTM PKH KIP KKS (WAJIB BANK NAGARI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

dst.

NB : FORMAT TIDAK BOLEH DIRUBAH

…………., ………………………
Kepala Sekolah

………………………………………………………
NIP ……………………………………………….
Petunjuk Pengisian

1 Kolom Nomor, diisi dengan nomor urut

2 Kolom Nama, diisi nama peserta didik/Mahasiswa yang akan diusulkan
3 Kolom Kelas , di isi kelas peserta didik pada saat ini
4 Kolom Asal Sekolah diisi dengan asal sekolah siswa yang bersangkutan.
5 Kolom Surat keterangan di ceklis sesuai dengan surat keterangan yang dimiliki peserta didik (dilampirkan)
6 Kolom SPTJM diisi dengan surat pertanggung jawaban mutlak, ceklis bagian kolom tersebut dan dilampirkan.
7 Kolom Tidak Menerima Beasiswa Lain diisi dengan surat keterangan tidak menerima beasiswa dari sumber manapun,
ceklis bagian kolom tersebut (dilampirkan).
8 Kolom Keterangan peringkat diisi dengan
a. Prestasi Non Akademik adalah Juara 1, atau Juara 2 atau Juara 3 Tingkat Provinsi/ Nasional/ Internasional perorangan
dan dibuktikan/dilampirkan dengan sertifikat pemenang yang dilegalisir oleh kepala satuan pendidikan.
9 Kolom jenis lomba diisi dengan jenis lomba yang diikuti oleh siswa, untuk lomba, siswa minimal mengikuti lomba
di tingkat nasional, dengan kategori per orangan.
10 Kolom Nomor Rekening wajib diisi dengan nomor rekening Bank Nagari peserta didik yang masih aktif dan dilampirkan, untuk
nomor rekening, wajib untuk mengisi nomor rekening atas nama pribadi siswa yang bersangkutan (tidak boleh diwakilkan).
LAMPIRAN :
DATA PESERTA DIDIK DIUSULKAN MENDAPATKAN BEASISWA RAJAWALI TAHUN 2022
BERKELANJUTAN

NILAI RATA RATA SURAT KETERANGAN NOMOR REKENING

TIDAK MENDAPAT NAMA PERGURUAN
NO NAMA PESERTA DIDIK KELAS ASAL SEKOLAH SPTJM JALUR MASUK
BEASISWA LAIN TINGGI
1 2 3 4 5 TOTAL SKTM PKH KIP KKS (WAJIB BANK NAGARI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

dst.
NB : FORMAT TIDAK BOLEH DIRUBAH
…………., ………………………
Kepala Sekolah

………………………………………………
NIP …………………………………………

Petunjuk Pengisian

1 Kolom Nomor, diisi dengan nomor urut

2 Kolom Nama, diisi nama peserta didik yang akan diusulkan
3 Kolom Kelas, di isi kelas peserta didik pada saat ini
4 Kolom Asal Sekolah diisi dengan asal sekolah siswa yang bersangkutan.
5 Kolom Rata Rata nilai diisi dengan nilai rata rata siswa mulai dari semester 1 s/d 5, dilampirkan dengan bukti nilai rata rata siswa yang bersangkutan
6 Kolom Surat keterangan di ceklis sesuai dengan surat keterangan yang dimiliki peserta didik (dilampirkan)
7 Kolom SPTJM diisi dengan surat pertanggung jawaban mutlak, ceklis bagian kolom tersebut dan dilampirkan.
8 Kolom Tidak Menerima Beasiswa Lain diisi dengan surat keterangan tidak menerima beasiswa dari sumber manapun, ceklis bagian kolom tersebut (dilampirkan).
9 Kolom Nama Perguruan Tinggi diisi dengan nama perguruan tinggi yang menerima dan dilampirkan bukti tanda terima di perguruan tinggi
10 Kolom Jalur masuk di isi dengan proses masuk ke perguruan tinggi jalur SNMPTN, SBMPTN.
11 Kolom Nomor Rekening wajib diisi dengan nomor rekening Bank Nagari peserta didik yang masih aktif dan dilampirkan, untuk
nomor rekening, wajib untuk mengisi nomor rekening atas nama pribadi siswa yang bersangkutan (tidak boleh diwakilkan).