DAFTAR GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI

TRI WULAN III ( JULI S.D SEPTEMBER TAHUN 2021)

KABUPATEN KLATEN

JENJANG : SMP
KECAMATAN : ………………..
JUMLAH DITERIMA JUMLAH POTONGAN
MASA KERJA SUBSIDI DARI 4% DARI 1% DARI DITERIMA
NO NO URUT SK NAMA NIP GOL UNIT KERJA GAJI POKOK JML DITERIMA JUMLAH
GOL BLN PEMDA 4% UTK PPH *) PEMDA UTK YBS UTK BERSIH
PER BULAN TUNJANGAN KOTOR POTONGAN
BPJS BPJS BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 = 10+11 13 14 15 16 = 13+14+15 17 = 12-16
NOMOR SKTP:
1 sesuai daftar gaji
2
3
4
5

dst

JUMLAH 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000

Menyetujui, Klaten , 2021

Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab Klaten Bendahara Pengeluaran Kepala SMP …………………….
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. YUNANTA, MM BETTY RUSWULANDARI, SE _______________________

Pembina Tingkat I NIP. 19800124 200901 2 003 NIP. ………………………………….
NIP. 19651001 199303 1 005

NB:
1. Tidak boleh merubah format
2. Dibuat menggunakan ms excel bukan ms word
3. PPh untuk guru PNSD yaitu
Gol II : 0%
Gol III : 5%
Gol IV : 15%
4. Gaji pokok sesuai dengan gaji bulan Juli 2021
 NAMA DI
BANK NO REK
REKENING

18 19 20

2021
SMP …………………….

_________________
……………………………….
 DAFTAR GURU PENERIMA TUN
TRI WULAN III ( JULI S.D SEPTE
KABUPATEN KLA

JENJANG : SMP
KECAMATAN : ………………..
JUMLAH DITERIMA
MASA KERJA
NO NO URUT SK NAMA NIP GOL UNIT KERJA GAJI POKOK JML
GOL BLN
PER BULAN TUNJANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NOMOR SKTP:
1 sesuai daftar gaji
2
3
4
5

dst

JUMLAH 0000 0000

Menyetujui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab Klaten Bendahara Pengeluaran
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. YUNANTA, MM BETTY RUSWULANDARI

Pembina Tingkat I NIP. 19800124 200901 2
NIP. 19651001 199303 1 005

NB:
1. Tidak boleh merubah format
2. Dibuat menggunakan ms excel bukan ms word
3. PPh untuk guru PNSD yaitu
Gol II : 0%
Gol III : 5%
Gol IV : 15%
4. Gaji pokok sesuai dengan gaji bulan Juli 2021
U PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
( JULI S.D SEPTEMBER TAHUN 2021)
KABUPATEN KLATEN

UMLAH DITERIMA JUMLAH POTONGAN

SUBSIDI DARI 4% DARI 1% DARI DITERIMA NAMA DI
DITERIMA JUMLAH BANK
PEMDA 4% UTK PPH *) PEMDA UTK YBS UTK BERSIH REKENING
KOTOR POTONGAN
BPJS BPJS BPJS
11 12 = 10+11 13 14 15 16 = 13+14+15 17 = 12-16 18 19

0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000

Klaten , 2021
Bendahara Pengeluaran Kepala SMP …………………….

TTY RUSWULANDARI, SE _______________________

IP. 19800124 200901 2 003 NIP. ………………………………….
NO REK

20
 DAFTAR REALISASI PENERIMAAN PAJAK PENGHASILAN
GURU PNSD KABUPATEN KLATEN TAHUN 20
TRIWULAN III (JULI - SEPTEMBER 2021)

SEKOLAH : SMP ………………

KECAMATAN : ………………..
NO NPWP NIK NAMA GOL ALAMAT RUMAH UNIT KERJA
1
2
3
4
5

dst

JUMLAH

Klaten ,
Ke

______
NIP

NB : Jumlah gaji pokok yaitu selama 3 bulan

AK PENGHASILAN PASAL 21 FINAL
KLATEN TAHUN 2021
SEPTEMBER 2021)

JUMLAH KOTOR TARIF PAJAK NOMINAL PAJAK JUMLAH BERSIH

000 000 000 000

Klaten , 2021
Kepala SMP………………………

____________________________
NIP. …………………………………..
 REKAP GURU PENERIMA TUNJANGAN PRO
TRIWULAN III ( BULAN JULI - SEPTEMB
KABUPATEN KLATEN

JENJANG : SMP
SMP : …………………

JUMLAH PENERIMAAN
JUMLAH
No UNIT KERJA JUMLAH IURAN ASKES
ORANG JUMLAH KOTOR
TUNJANGAN PEMDA 4%
2 3 4 5 6=4+5
1

JUMLAH TOTAL 0 Rp - Rp - Rp -

Menyetujui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab Klaten
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. YUNANTA, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19651001 199303 1 005
MA TUNJANGAN PROFESI PNSD
AN JULI - SEPTEMBER 2021)
ATEN KLATEN

JUMLAH POTONGAN
IURAN ASKES JUMLAH DITERIMA BERSIH
PPH*) IWP ASKES 1%
PEMDA 4% POTONGAN
7 8 9 10=7+8+9 11=6-10

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Bendahara Pengeluaran

BETTY RUSWULANDARI, SE
NIP. 19800124 200901 2 003
 REKAP REALISASI PENERIMAAN PAJAK PENGHASILAN PA
ATAS TUNJANGAN PROFESI GURU PEGAWAI NEGERI SI
PERIODE TAHUN ANGGARAN 2021

SEKOLAH : SMP ……………..

KECAMATAN : ………………..

JUMLAH PNSD JUMLAH

NO BULAN
PENGHASILAN BRUTO
GOL JUMLAH GURU
1 2 3 4 5
Gol. II 0 Rp -
1 JULI Gol. III 0 Rp -
Gol. IV 0 Rp -
Gol. II 0 Rp -
2 AGUSTUS Gol. III 0 Rp -
Gol. IV 0 Rp -
Gol. II 0 Rp -
3 SEPTEMBER Gol. III 0 Rp -
Gol. IV 0 Rp -
JUMLAH Rp -

Menyetujui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab Klaten
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. YUNANTA, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19651001 199303 1 005
PENGHASILAN PASAL 21 FINAL
GAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
GARAN 2021

PEMOTONGAN PPH
TARIF PPH PASAL 21 KET
PASAL 21
6 7 = 5x6 8
0% Rp -
5% Rp -
15% Rp -
0% Rp -
5% Rp -
15% Rp -
0% Rp -
5% Rp -
15% Rp -
Rp -

Bendahara Pengeluaran

BETTY RUSWULANDARI, SE
NIP. 19800124 200901 2 003
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ....................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WASANA,
………………………………….
S.Pd, M.Pd
NIP : ………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan :

1. Pada Tahun 2021 Triwulan III (Juli - September), kami mengajukan pencairan dana tunjangan
sebesar Rp 00000,00 ( terbilang)
untuk …. guru SMP ………………... di Kecamatan ……………………….

2. Guru dimaksud benar-benar memenuhi syarat untuk mendapatkan Tunjangan profesi

sesuai dengan buku juknis maupun peraturan lainnya

3. Apabila dikelak kemudian hari ditemukan adanya guru yang tidak memenuhi syarat
maka saya bersedia mengembalikan dana dimaksud tanpa syarat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Klaten, 2021

Kepala SMP …………………..

Materai 10.000

________________________
NIP. ……………………………..
JUMLAH GURU PNSD YANG BERHAK DAN TELAH MENERIMA PEMBAYARAN TUNJ
TRIWULAN III (JULI - SEPTEMBER) TAHUN 2021

SEKOLAH : SMP ………………

KECAMATAN : ………………..

BULAN : JULI 2021 BULAN : AGUSTUS 2021

JENJANG
PENDIDIKAN
JUMLAH GURU REALISASI JUMLAH GURU
GOL GOL
PENERIMA PEMBAYARAN PENERIMA

SD II 0 0 II 0

III 0 0 III 0

IV 0 0 IV 0

JUMLAH 0 0 0

Menyetujui,
Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kab Klaten Bendahara Pengeluaran
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. YUNANTA, MM BETTY RUSWULANDARI, SE

Pembina Tingkat I NIP. 19800124 200901 2 003
NIP. 19651001 199303 1 005
MA PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD

AGUSTUS 2021 BULAN : SEPTEMBER 2021

TOTAL REALISASI
PEMBAYARAN
TRIWULAN III
REALISASI JUMLAH GURU REALISASI
GOL
PEMBAYARAN PENERIMA PEMBAYARAN

0 II 0 0 0

0 III 0 0 0

0 IV 0 0 0

0 0 0 0

Klaten , 2021
dahara Pengeluaran Kepala SMP ……………………………..

TTY RUSWULANDARI, SE ______________________

. 19800124 200901 2 003 NIP. ……………………..