Matriks 1

Jumlah Sekolah Sasaran

NO. Dinkes Kab/Kota Nama Puskesmas Pembina
SD/MI SMP/MTs
1. Contoh:Dinkes Kota Palembang PKM KALI DONI

2. Dinkes……..

3. dst
ekolah Sasaran Model Sekolah Sehat Binaan
Alamat Sekolah
SMA/MA Prov/Kab/Kota
1. Nama Sekolah
2. Nama Sekolah

*(ditentukan oleh Kab/Kota atau

pkm sendiri berdasar akses yang
mudah dijangkau, potensi sekolah
baik sarpras ataupun
SDM,keaktifan komite sekolah,
dsb)
8 Imunisasi

a. Sekolah memfasilitasi pelaksanaan pemberian imunisasi

b. Pelaksanaan imunisasi (% diimunisasi)

9 Penerapan Pemberian Obat Cacing

a. Sekolah memfasilitasi pelaksanaan pemberian obat cacing

b. Pemberian dan Pengawasan pemberian obat cacing

10 Penerapan Pemberian Tablet Tambah Darah bagi Remaja Putri

a. Pelaksanaan pemberian tablet tambah darah bagi remaja putri

setelah kegiatan sarapan bersama 1 kali/minggu

b. Pemberian tablet tambah darah bagi peserta didik (remaja putri)

yang tidak masuk sekolah saat pelaksanaan kegiatan

c. Pencatatan dan pelaporan oleh guru UKS/Kader Kesehatan Sekolah

11 Pemeliharaan Sanitasi dan Pengelolaan Sampah

a. Pelaksanaan pemeliharaan sanitasi di sekolah

b. Terdapat tempat sampah terpilah

c. Terdapat TPS terpilah

d. Penerapan 3R (Reuse, Reduce, Recycle)

12 Pembinaan kantin sehat dan PKL sekitar sekolah

a. Pengawasan Kantin sehat oleh sekolah

b. Pengawasan PKL sekitar sekolah oleh sekolah

c. Pengawasan Kantin sekolah secara berkala oleh Puskesmas

d. Pengawasan PKL sekitar sekolah secara berkala oleh Puskesmas

13 Pemanfaatan pekarangan

a. Penanaman Tanaman pangan

b. Penanaman Tanaman obat

c. Pemanfaatan tanaman pangan dan obat

14 Pemberantasan Sarang Nyamuk

a. Terdapat jumantik sekolah

b. Penerapan pemberantasan sarang nyamuk di sekolah

15 Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR), kawasan tanpa Napza (KTN),

kawasan tanpa kekerasan (KTK)

a. Penerapan KTR terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

b. Penerapan KTN terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

c. Penerapan KTK terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah

d. Terdapat larangan rokok di sekolah (berupa spanduk, poster dll)

e. Terdapat larangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah (berupa

spanduk, poster dll)
f. Terdapat larangan penyalahgunaan Kekerasan di sekolah (berupa
spanduk, poster dll)

g. Tidak ada puntung rokok di sekolah

h. Tidak ada warung/aktifitas jual beli rokok di dalam dan sekitar

sekolah

i. Terdapat penyuluhan pencegahan NAPZA di sekolah/madrasah

j. Tidak ada tawuran