SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah benar residen Urologi
Nama :
NIK :
NPM :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :

yang saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Urologi (PPDS),
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
Saya berjanji akan mematuhi dan mentaati peraturan PPDS yang tercantum dalam
Buku Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan Program Studi Urologi Fakultas
Kedokteran, serta menjunjung tinggi nama baik Departemen Urologi RS Dr. Hasan
Sadikin / Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
Apabila dikemudian hari, saya terbukti melakukan tindakan pelanggaran baik yang
telah tercantum dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan Program Studi
Urologi Fakultas Kedokteran maupun tidak, tetapi ketentuan tersebut telah menjadi
kesepakatan bersama, sebagai suatu keputusan atau ketetapan, maka saya bersedia
menerima sanksi terberat berupa dikeluarkan secara tidak hormat dari Program
Studi Urologi FK. Unpad / RS. Dr. Hasan Sadikin.
Demikian surat ini saya tanda tangani, secara sadar sepenuhnya, tanpa tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 29 April 2022

Yang menyatakan

(Materai 10.000)

(……………………)