4

BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identitas
a. Nama : Tn. BS
b. Umur : 37 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Pagak
e. Pekerjan : Petani
f. Suku : Jawa
g. Tanggal Periksa : 28 Agustus 2020
h. RM : 421350

2.2 Anamnesis
a. Keluhan utama : Keluar cairan pada telinga kanan 1 minggu yll
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli THT RSUD
Kanjuruhan pada tanggal 28 Agustus 2020 dengan keluhan keluar cairan
pada telinga kanan sejak 1 minggu yll. Hal ini dirasakan muncul terutama
saat bangun tidur atau sewaktu-waktu berubah posisi. Cairan keluar sedikit
demi sedikit warna agak bening kekuningan. Kadang disertai sedikit nyeri
pada telinga. Pasien juga mengaku pendengaran sebelah kanan menurun.
Sebelumnya pasien mengaku batuk kadang-kadang 1 minggu yll dan
sedikit meriang namun tidak terlalu berat. Mual (-), muntah (-), pilek (-),
diare (-), pusing (-), penurunan nafsu makan (-), nyeri tenggorokan (-), BB
menurun (-), keringat malam (-), riwayat bepergian keluar kota (-), riwayat
dikunjungi tetangga/keluarga dari luar negeri atau luar kota (-).
c. Penyakit penyakit terdahulu :
 Hipetensi (-)
 Diabetes melitus (-)
 Keluhan yang sama (+) 6 bulan yll sudah berobat dan sembuh
 Riwayat operasi (-)
 Penyakit jantung (-)
 5

 TB (-)
d. Riwayat penyakit keluarga
 Hipertensi (-)
 CVA (-)
 Keluhan serupa (+) ayah
 Penyakit jantung (-)
 Diabetes melitus (-)
 TB (-)
e. Riwayat kebiasaan
 Riwayat minum alkohol (-)
 Riwayat merokok (+) sejak usia muda
 Minum kopi 1 gelas perhari
 Membersihkan telinga dengan cutton bud (+)
 Olahraga (-)
f. Riwayat alergi
 Makanan disangkal
 Obat disangkal
g. Riwayat pengobatan
 Amoxicilin 3x500 mg
 Asam Mefenamat 3x500 mg
 Obat tetes telinga

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
Baik, kesadaran composmentis (GCS E4V5M6).
b. Tanda vital
GCS : 456
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, reguler
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,4 oC
 6

c. Kulit
Turgor kulit lambat/menurun (-), ikterik (-), sianosis (-), petechie (-),
spider nevi (-).
d. Kepala
Bentuk normocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),
atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik
wajah / bells palsy (-).
e. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
f. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
g. Mulut
Bibir pucat (-), mukosa bibir kering (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)
h. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-)
i. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), pembesaran KGB (-)
j. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-), kaku kuduk (-)
k. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan Thoracoabdominal, retraksi (-), spider
nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan tidak sama dengan kiri
Palpasi : pengembangan dada kanan tidak sama dengan kiri
Perkusi : sonor | pekak
sonor | pekak
sonor | pekak
 7

Auskultasi : Rh -|- Wh - | -
-|- -|-
-|- -|-
Ves dbn | dbn
dbn | dbn
dbn | dbn
l. Abdomen
Inspeksi : dinding perut tampak datar
Palpasi : soefl, bisisng usus (+) dbn,  nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
m. Ektremitas
Akral hangat Edema

+ + - -
- -
+ +

n. Sistem genetalia dalam batas normal

o. Stasus THT
Telinga
Aurikula Dekstra Sinistra
Bentuk : Normotia Normotia
Radang : (-) (-)
Nyeri Tekan : (-) (-)
Tumor : (-) (-)

Canalis Aurikularis Kanan Kiri

Mukosa : Tenang Tenang
Serumen : (-) (-)
Radang : (-) (-)
Tumor : (-) (-)
Pus : (+) (-)
 8

Belakang Telinga Kanan Kiri

Nyeri Tekan : (+) (-)
Pembesaran KGB : (-) (-)
Fistel pre/post aurik. : (-) (-)

Membran Timpani : Kanan Kiri

Intak/perforasi : perforasi Intake
Warna : Hiperemi Putih perak
Reflek cahaya : (-) (+)
Edema : (-) (-)
Bulging : (-) (-)
Retraksi : (-) (-)

Tes Pendengaran
Tes gesek jari/ bisik : Tidak dilakukan
Tes Rinne : Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dilakukan

Hidung
Pemeriksaan Luar Dekstra Sinistra
Bentuk : Normal Normal
Radang : (-) (-)
Nyeri Tekan : (-) (-)
Tumor : (-) (-)

Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

Cavum nasi : Normal Normal
Sekret/discharge : (-) (-)
Edema : (-) (-)
Septum : Normal Normal
 9

Massa : (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal
Sinus maksilaris : Tidak dilakukan
Sinus etmoidalis : Tidak dilakukan
Sinus frontalis : Tidak dilakukan
Transluminasi : Tidak dilakukan

Konka Nasalis, Meatus Inferior dan Media

Ukuran konka : Eutrophia
Sekret/discharge : Tidak ada
Edema : -

Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior

Adenoid : Tidak dilakukan
Koana : Tidak dilakukan
Fosa Rosenmuler : Tidak dilakukan
Torus Tubarius : Tidak dilakukan
Dasar sinus Sphenoid : Tidak dilakukan

Cavum Oris dan Orofaring

Mukosa mulut : Tenang
Uvula : Tidak ada deviasi
Gigi geligi : Normal
Lidah : Normal
Palatum : Normal
Tonsil Ukuran : T1/T1 (besarnya 1/4 jarak arcus anterior & uvula)
Hiperemis :(-)
Kripta : Melebar
Detritus :(-)
Faring Mukosa : Tenang
Granula :(-)
Post nasal drip :(-)
 10

Laring : tidak diperiksa

2.4 Differential Diagnosis
1. Otitis Media Efusi AD
2. Otitis Media Supurasi Kronik AD
3. Otitis Eksterna AD

2.5 Working Diagnosis

1. Otitis Media Supurasi Akut Stadium Perforasi AD

2.6 Penatalaksanaan
Tujuan :
- Menghilangkan penyebab
- Mengurangi gejala (nyeri dan demam)
- Mencegah rekurensi dan progresifitas
- Mengembalikan fungsi tuba eusthacius (mengurangi peradangan)
- Mencegah komplikasi (ex: OMSK (otitis media supuratif kronis), abses
sub-periosteal, mastoiditis, meningitis, abses otak)
Non-Farmakoterapi & KIE
- Istirahat yang cukup
- Menjaga kebersihan telinga
- Asupan nutrisi yang cukup dan olahraga yang teraturMengkonsumsi obat
secara teratur dan sesuai anjuran dokter
- Jika obat habis atau keluhan tidak membaik segera kontrol ke dokter
Farmakoterapi :
- Co Amoxiclav 3 x 625 mg
- Kalium Diclofenac 2 x 50 mg
- NAC 3 x 200 mg
- Vitamin B complex 2 x 1
- H2O2 3% 4 x 1 cuci telinga AD
- Tindkan Suction AD

2.7 Prognosis
 11

Quo ad Vitam, Functionam, Sanactionam Dubia et Bonam