5.4.

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS KARANGGEDE
Alamat : Jln.Sawungrono,Karanggede,Boyolali
BOYOLALI Kode Pos 57311

IDENTIFIKASI PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT DENGAN PROGRAM

I. PIHAK LINTAS PROGRAM

1. Pemegang program KIA
2. Pemegang program Gizi
3. Pemegang program Promkes
4. Pemegang program P2M
5. Pemegang program Kesehatan Lingkungan
6. Pemegang program Pengobatan Dasar
7. Pemegang program Pengembangan : Gigi, UKS, Jiwa, Lansia

II. PIHAK LINTAS SEKTOR

1. Camat
2. Kepala UPT Dikdas dan LS
3. Kepala KUA
4. Kepala Desa
5. Kepala Sekolah
6. Kader Kesehatan
7. Tokoh Agama dan Masyarakat
 5.4.1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS KARANGGEDE
Alamat : Jln. Sawungrono , Karanggede, Boyolali
BOYOLALI Kode Pos 57311

PERAN PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT DENGAN LINTAS PROGRAM

NAMA PIHAK PERAN

1. Pemegang program KIA
2. Pemegang program Gizi
3. Pemegang program Promkes
4. Pemegang program P2M
5. Pemegang program Kesehatan
Lingkungan
6. Pemegang program Pengobatan
Dasar
7. Pemegang program
Pengembangan : Gigi, UKS,
Jiwa, Lansia
Penanggung jawab kegiatan kesehatan
ibu dan anak
Peganggung jawab kegiatan gizi
Penanggung jawab kegiatan promosi
kesehatan
Penanggung jawab kegiatan
pencegahan dan pemberantasan
penyakit
Penanggung jawab kegiatan kesehatan
lingkungan
Penanggung jawab kegiatan
pengobatan dasar
Penanggung jawab kegiatan Gigi,
UKS,Jjiwa dan Lanjut Usia

LINTAS SEKTOR
1. Camat Pengambil kebijakan kesehatan secara
administratif tingkat kecamatan
2. Kepala UPT Dikdas dan LS Pengambil kebijakan kesehatan
sekolahan se-kecamatan
3. Kepala KUA Pengambil kebijakan berkaitan dengan
pemberangkatan jemaah haji dan
pasangan akan menikah
4. Kepala Desa Pengambil kebijakan kesehatan secara
administratif tingkat desa
5. Kepala Sekolah Pengambil kebijakan kesehatan tingkat
sekolahan
6. Kader Kesehatan Pelaksana dan penanggung jawab
kegiatan pemberdayaan di desa
7. Tokoh Agama dan Masyarakat Pelaksana dan penanggung jawab
kegiatan pemberdayaan di desa
8. Guru UKS Pelaksana kegiatan kesehatan di
sekolah
 5.4.1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS KARANGGEDE
Alamat : Jln. Sawungrono, Karanggede, Boyolali
BOYOLALI Kode Pos 57311

PERAN PIHAK-PIHAK YANG TERKAIT DENGAN LINTAS SEKTOR

NAMA PIHAK PERAN

1. Camat Pengambil kebijakan kesehatan secara
administratif tingkat kecamatan
2. Kepala UPT Dikdas dan LS Pengambil kebijakan kesehatan
sekolahan se-kecamatan
3. Kepala KUA Pengambil kebijakan berkaitan dengan
pemberangkatan jemaah haji dan
pasangan akan menikah
4. Kepala Desa Pengambil kebijakan kesehatan secara
administratif tingkat desa
5. Kepala Sekolah Pengambil kebijakan kesehatan tingkat
sekolahan
6. Kader Kesehatan Pelaksana dan penanggung jawab
kegiatan pemberdayaan di desa
7. Tokoh Agama dan Masyarakat Pelaksana dan penanggung jawab
kegiatan pemberdayaan di desa
8. Guru UKS Pelaksana kegiatan kesehatan di
sekolah
 5.4.1

KERANGKA ACUAN KERJA

(contoh) PROGRAM BIAS

1. LATAR BELAKANG
( bagian penting yang memberi argumentasi rasional mengapa kegiatan tersebut dilakukan. Oleh
karena itu, dalam kerangka acuan kerja bagian ini harus dibuat sangat tegas, lugas untuk dapat
menjawab mengapa kegiatan tersebut dilakukan.)
Bla…..bla…..bla……………
2. MAKSUD DAN TUJUAN
( Maksud adalah hal yang ingin dicapai, sedangkan tujuan adalah hal-hal taktis yang dibutuhkan
untuk mencapai hal tersebut )
Maksud program BIAS adalah mencegah penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan
immunisasi
Tujuan Umum : memberikan kekebalan pasif kepada anak SD kelas 1, 2, 3
Tujuan Khusus :
1. Memberikan immunisasi ……..anak SD kelas 1
2. Memberikan immunisasi ………..anak SD kelas 2
3. Memberikan immunisasi ………..anak SD kelas 3

3. TATA PENYELENGGARAAN
( Tata penyelenggaraan memuat bagaimana (how) kegiatan tersebut dilakukan ( metodologi )
dan siapa yang terlibat. bagian ini menjelasakan tentang detail agenda kegiatan yang berisi tata
urut kegiatan termasuk alokasi waktu.)
Kegiatan BIAS dilaksanakan dengan mendatangi sekolahan-sekolahan SD sebagai sasaran
immunisasi se-wilayah kerja Puskesmas............... Siswa yang akan diimmunisasi adalah anak SD
kelas 1 untuk immunisasi.............., kelas 2 immunisasi...........kelas 3 immunisasi...........
Petugas yang terlibat adalah dokter, perawat, bidan dan bidan desa serta staf.
Lintas sektor yang terlibat adalah Dikdas dan LS, sekolahan beserta guru-gurunya.
4. LINGKUP KEGIATAN
( Lingkup kegiatan ini akan memberi penjelasan tentang program itu sendiri dan tentang apa saja
yang akan dilakukan. )
Peogram BIAS merupakan kegiatan yang perlu mendapat perhatian serius mengingat dengan
adanya BIAS diharapkan dapat mencegah penyakit-penyakit menular seperti diphteri, campak dan
tetanus. Anak yang tidak diimmunisasi berpotensi besar menjadi kelompok yang rentan yang
dapat menjadi sumber penularan.
Kegiatan BIAS ini meliputi:
1. Pencarian data sasaran BIAS
2. Pemberitahuan kepada sekolahan akan adanya BIAS
3. Sosialisasi BIAS kepada sekolahan-sekolahan
4. Pemberitahuan kepada orang tua bahwa anak akan di immunisasi massal
5. Pelaksanaan immunisasi
6. Pemantauan pasca immunisasi
5. Peserta
Siswa SD kelas 1, 2, 3 se-wilayah kerja Puskesmas..................
Tenaga kesehatan dokter, bidan, perawat, bidan desa dan staf
Petugas Dikdas dan LS serta guru sekolahan
6. Keluaran
( adalah out put, wujud phisik dan atau non phisik yang dihasilkan oleh program dan kegiatan)
1. 100% siswa SD kelas 1 ter - immunisasi ……….
2. 100% siswa SD kelas 2 ter- immunisasi…………..
3. 100% siswa SD kelas 3 ter-immunisasi………….
 5.4.1

7. Tempat dan Jadwal Pelaksanaan

Bla…..bla….bla…..
8. Anggaran / Biaya
(Disampaikan sumber anggaran)
9. Penutup
Bla….bla….bla….

Kepala UPTD Puskesmas………………..

……………………..
 5.4.1

PERTEMUAN LINTAS PROGRAM Penanggung Jawab

DAN LINTAS SEKTOR
No. Kode : ……./SPO/ Disiapkan Diperiksa Disahkan
…../2014
STANDAR Terbitan : ………..
PROSEDUR No. Revisi : ………..
OPERASIONAL Tgl. Mulai : …………
Berlaku
UPTD Halaman : …………. Nama Nama Nama
PUSKESMAS
………… NIP NIP NIP

(contoh : PERTEMUAN BIAS )

1. Tujuan
Memberikan pemahaman akan BIAS

2. Ruang lingkup Sosialisasi BIAS se-wilayah kerja Puskesmas………

3. Definisi Sosialisasi adalah………..

BIAS adalah…………
Immunisasi DT adalah…………….
Immunisasi Td adalah……………….
Immunisasi campak adalah………………..

4. Prosedur 1. Petugas mengidentifikasi peserta pertemuan

2. Petugas mempersiapkan materi
3. Petugas mempersiapkan undangan, presensi dan
kelengkapan administrasi lainnya.
4. Petugas mempersiapkan tempat sosialisasi.
5. Petugas mempersiapkan perlengkapan sarana dan
prasarana.
6. Petugas mengedarkan undangan.
7. Pelaksanaan sosialisasi.
8. Peserta menandatangani presensi, mendapat
materi sosialisasi.
9. Petugas memberikan materi
10. Petugas menyampaikan peran lintas program dan
lintas sektor
11. Petugas mencatat materi dalam notulen.
12. Diskusi dan tanya jawab.
13. Penutup

5. Diagram Alir Terlampir

1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2011 tentang
6. Referensi
Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Boyolali.
2. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 32 Tahun 2012
tentang Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali.
 5.4.1

3. Buku…………………………
4. Buku……………………dst

7. Dokumen Terkait 1. Daftar hadir

2. Undangan
3. Materi
4. Dst……

8. Distribusi 1. Pemegang program

2. Lintas sector

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
 5.4.1

PERTEMUAN LINTAS PROGRAM Penanggung Jawab

DAN LINTAS SEKTOR
No. Kode : ……./SPO/ Disiapkan Diperiksa Disahkan
…../2014
STANDAR Terbitan : Pertama
PROSEDUR No. Revisi : -
OPERASIONAL Tgl. Mulai : …………
Berlaku
UPTD Halaman : …………. Nama Nama Nama
PUSKESMAS
………… NIP NIP NIP

DIAGRAM ALIR
PERTEMUAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
 5.4.1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS………………………..
Alamat : ……………………………………………..
BOYOLALI Kode Pos 57311

NOTULEN PERTEMUAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

SOSIALISASI PROGRAM BIAS
UPTD PUSKESMAS…………………

Hari/tanggal sosialisasi : …………………..

Tempat sosialisasi : ………………..
Waktu sosialisasi : ……………………..

Hasil sosialisasi :…………………………………………………………….dst

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ……………………..

……………………………….
 5.4.1

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI PROGRAM BIAS

NO NAMA NIP INSTITUSI TTD

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ……………………..

……………………………….
 5.4.1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS………………………..
Alamat : ……………………………………………..
BOYOLALI Kode Pos 57311

BUAT UNDANGAN SOSIALISASI