Lampiran 4 Surat No 637/VII-12/0321

FORMULIR PENONAKTIFAN PESERTA PRB

ALASAN PENONAKTIFAN PRB :

1. Meninggal Dunia
2. Tidak di PRBkan dengan Surat Rujuk Balik
3. Diagnosa PRB tidak sesuai
4. Pasien tidak stabil
5. Terdapat obat yang diresepkan adalah obat non PRB
6. Memiliki Komplikasi
7. Memiliki diagnosa penyakit lain yang masih harus dirawat di RS
8. Tidak ada kunjungan di FKTP selama 1 tahun
9. Tidak ada riwayat pelayanan obat dalam 6 bulan terakhir

NO Nama FKTP Terdaftar No kartu Peserta PRB Nama

1 PUSKESMAS PRAMBON 719728312 ABD ROCHMAN

2 PUSKESMAS PRAMBON 720250097 AINUN CROSBY
3 PUSKESMAS PRAMBON 98164168 ALIMAH
4 PUSKESMAS PRAMBON 2426646093 ASMUID
5 PUSKESMAS PRAMBON 1314717671 BUDIONO
6 PUSKESMAS PRAMBON 720342044 DARMAWAN
7 PUSKESMAS PRAMBON 98760273 DRS.NURUL CHOLIDI
8 PUSKESMAS PRAMBON 3055526346 FADILAH LITA
9 PUSKESMAS PRAMBON 720503482 GIMAH
10 PUSKESMAS PRAMBON 719762758 GUFRON
11 PUSKESMAS PRAMBON 97915566 HARLIN
12 PUSKESMAS PRAMBON 1539124942 IMA INDAYANI
13 PUSKESMAS PRAMBON 1815626125 indah r.
14 PUSKESMAS PRAMBON 720094803 JAMALUDIN
15 PUSKESMAS PRAMBON 720551125 JUMANI
16 PUSKESMAS PRAMBON 1849189869 KEZIA SHEREN APRILIA
17 PUSKESMAS PRAMBON 2057139797 KHOIRUN NISAK
18 PUSKESMAS PRAMBON 720023332 KUMIASIH
19 PUSKESMAS PRAMBON 100223807 KUSMIATI
20 PUSKESMAS PRAMBON 1312235021 KUSNUL CHOTIMAH
21 PUSKESMAS PRAMBON 100134055 LIEN DAHLYANA ARY
22 PUSKESMAS PRAMBON 2899373534 MELOK MARDIANA RAHAY
23 PUSKESMAS PRAMBON 1542833447 MISKAN
24 PUSKESMAS PRAMBON 1110473829 MISTIK
25 PUSKESMAS PRAMBON 2471388412 MUHAMMAD RISKI HERAWANTO
26 PUSKESMAS PRAMBON 719983236 MUHAMMAD ZAKARIA
27 PUSKESMAS PRAMBON 719939384 MUJIONO
28 PUSKESMAS PRAMBON 719731113 PAINAH
29 PUSKESMAS PRAMBON 720782785 PAMUJI
30 PUSKESMAS PRAMBON 719939452 PARIANI
31 PUSKESMAS PRAMBON 719763535 PARMANI
32 PUSKESMAS PRAMBON 720646931 PUSOKO
33 PUSKESMAS PRAMBON 2695280861 QIARA AULIA AZAHRA
34 PUSKESMAS PRAMBON 2282015395 RISKY AINUL YAQIN
35 PUSKESMAS PRAMBON 71185555 RISTINAH
36 PUSKESMAS PRAMBON 720729123 SATUJI
37 PUSKESMAS PRAMBON 1169907085 SENIMAH
38 PUSKESMAS PRAMBON 98325628 SIS AFANDI
39 PUSKESMAS PRAMBON 2230384037 SITI MA'RUFAH
40 PUSKESMAS PRAMBON 720284703 SITI MUDAWAMAH
41 PUSKESMAS PRAMBON 1326754359 SITI NURYANTI
42 PUSKESMAS PRAMBON 720669519 SUBAKIR
43 PUSKESMAS PRAMBON 714669704 SUCIATI
44 PUSKESMAS PRAMBON 98020179 SUDARTI
45 PUSKESMAS PRAMBON 719915837 SUHARNI
46 PUSKESMAS PRAMBON 2209748679 SULASTRI
47 PUSKESMAS PRAMBON 1535342332 SUMADI
48 PUSKESMAS PRAMBON 720083035 SUPINI
49 PUSKESMAS PRAMBON 98010112 SUWARNI
50 PUSKESMAS PRAMBON 2073264219 SUWARTO
51 PUSKESMAS PRAMBON 2891353871 UMIYATI
52 PUSKESMAS PRAMBON 720279933 YULITA TRI RAHAYU
 LAYAK DINONAKTIFKAN PRB /
Nama Program PRB TIDAK LAYAK
DINONAKTIFKAN PRB
SKIZOFRENIA TIDAK LAYAK
STROKE LAYAK
CHF TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
SKIZOFRENIA TIDAK LAYAK
DM INSULIN TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
HHD LAYAK
HHD LAYAK
DM TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
TIROTOXICOSIS TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
HHD LAYAK
TIDAK LAYAK
CHF LAYAK
RISKI HERAWANTO TIDAK LAYAK
EPILEPSI TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
DM TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
EPILEPSI TIDAK LAYAK
INFARK MIOCARD LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
HHF LAYAK
TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
STROKE TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
TIDAK LAYAK
DM TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
HHD TIDAK LAYAK
VSD LAYAK
ALASAN DINONAKTIFKAN PRB (DIISI DENGAN ANGKA SESUAI ALASAN
PENONAKTIFAN PRB DI ATAS)

4
9

9
4