Bulan : ……………….
Nama/Unit di monitor : ………………..
Tanggal monitoring : …………………….
Pelaksana monitoring : …………………
N HASIL MONITORING
(judul sop)
O YA TIDAK
Jombang, …………………...
Pelaksana SOP Pelaksana Monitoring
…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng