PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONTOA
Alamat : Jl. Poros Pajukukang Kec. Bontoa Kab. Maros Kode Pos 90554
email :marospuskesmasbontoa@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT DAN PERBEKALAN FARMASI

KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Selasa Tanggal 10 Bulan Desember Tahun 2019, yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. NAMA : SARIFA MASNAENI, S.Farm

NIP : 19800510 200502 2 007
PANGKAT/GOL. : PENATA TK. I, III/d
JABATAN : PENGELOLA OBAT PUSKESMAS BONTOA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. NAMA : JAMALUDDIN MADJID, SKM

NIP : 19730607 200003 1 003
PANGKAT/GOL. : PEMBINA, IV/a
JABATAN : PENGELOLA PROGRAM KESLING PUSKESMAS
BONTOA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan obat dan
perbekalan farmasi yang telah kadaluwarsa pada PIHAK KEDUA, sebagaimana
yang terlampir, untuk selanjutnya ditindaklanjuti agar dilakukan pemusnahan
obat kadaluwarsa/rusak tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Obat Kadaluwarsa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Pengelola Obat Puskesmas Pengelola Program Kesling

SARIFA MASNAENI, S.Farm JAMALUDDIN MADJID, SKM

NIP. 19800510 200502 2 007 NIP. 19730607 200003 1 003

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bontoa

SAID,S.Kep,Ns,M.Kes
NIP.19710811 199303 1 004