PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMBANG
Alamat : Home Base Lama Dusun Bantimurung Desa Jenetaesa Kec. Simbang Email : puskesmas.simbang@gmail.com

Tanggal : 28 Juli 2022

PERMINTAAN OBAT/BMHP/VAKSIN/BARANG

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nestiawati Azis, A.Md.Farm
NIP : 199101262019032002
Jabatan : Petugas Pengelola Obat

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kab. Maros
NIP :
Jabatan :

Mengajukan permohonan pengadaan Obat untuk keperluan kelengkapan pelayanan kefarmasian di Puskesmas Simbang,
dengan item sebagai berikut :

No. Nama Barang Kemasan Jumlah Permintaan

1 Alat Test Free Style Pcs 9

2 Strip Free Style Pcs 167
3 Alkohol Swab Pcs 167
4 Blood Lancet Pcs 167

Atas kerjasamanya diucapkan Terima Kasih.

Simbang, 28 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Simbang PJ. PTM

Rustan, S.Ke., Ns Ningsih

Nip. 19780101 200604 1 013

Petugas Pengelola Obat

Nestiawati Azis, A.Md.Farm

Nip. 19910126 201903 2 002