PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMBANG
Alamat : Home Base Lama Dusun Bantimurung Desa Jenetaesa Kec. Simbang Email : puskesmas.simbang@gmail.com

Tanggal : 28 Juli 2022

PERMINTAAN OBAT/BMHP/VAKSIN/BARANG

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nestiawati Azis, A.Md.Farm
NIP : 19910126 201903 2 002
Jabatan : Petugas Pengelola Obat

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama : Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Maros
NIP :
Jabatan :

Mengajukan permohonan pengadaan Obat untuk keperluan kelengkapan pelayanan kefarmasian di Puskesmas Simbang,
dengan item sebagai berikut :

No. Nama Barang Kemasan Jumlah Permintaan

1 Paracetamol 500mg Box 100

2 Guaifenesin Tablet (GG) Box 30
3 Ambroxol sirup Botol 100
4 Meloxicam 7,5mg Box 30
5 Metoklopramid sirup (Tivomit sirup) Botol 50
6 Omeprazole Kapsul Box 50
7 Allopurinol 100mg Box 30
8 Lanzoprazole Kapsul Box 30
9 Betametason cream Tube 100
10 Acyclovir cream (Licovir) Tube 100

Atas kerjasamanya diucapkan Terima Kasih.

Simbang, 28 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Simbang Petugas Pengelola Obat

Rustan, S.Ke., Ns Nestiawati Azis, A.Md.Farm

Nip. 19780101 200604 1 013 Nip. 19910126 201903 2 002