BAB III

HASIL TERJEMAHAN

Pengaruh Metode Suction Terbuka dan Tertutup pada Terjadinya

Ventilator Associated Pneumonia; Studi Perbandingan
∗
Seyed Hossein Ardehali1, Alireza Fatemi2 , Seyedeh Fariba Rezaei2, Mohammad Mehdi Forouzanfar3, Zahra
Zolghadr4
1. Departemen Anestesiologi & Perawatan Kritis, Rumah Sakit Shohadaye Tajrish, Universitas Ilmu Kedokteran Shahid Beheshti, Teheran,
Iran.

2. Pusat Penelitian Kesehatan dan Kesehatan Reproduksi Pria, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teheran, Iran.

3. Bagian gawat darurat, Rumah Sakit Shohadaye Tajrish, Universitas Ilmu Kedokteran Shahid Beheshti, Teheran, Iran.

4. Departemen Biostatistik, Sekolah Ilmu Kedokteran Sekutu, Universitas Ilmu Kedokteran Shahid Beheshti, Teheran, Iran.

Diterima: Oktober 2019; Diterima: Desember 2019; Dipublikasikan secara online: 11

Januari 2020

Abstrak: Pendahuluan: Penyedotan endotrakeal adalah metode yang biasa digunakan untuk membersihkan sekresi jalan
napas pada pasien di bawah ventilasi mekanis (MV). Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan pengaruh metode hisap
terbuka dan tertutup terhadap kejadian ventilator Associated pneumonia (VAP). Metode: Studi banding ini dilakukan pada
pasien dewasa di unit perawatan intensif (ICU) yang membutuhkan MV selama lebih dari 48 jam, dari Oktober 2018 hingga
Januari 2019. Pasien dialokasikan secara acak baik pada kelompok closed tracheal suction system (CTSS) maupun open
kelompok sistem hisap trakea (OTSS). Pasien dipantau dan temuan itu dibandingkan antar kelompok. Hasil: 120 kasus
dengan usia rata-rata 57,91 ± 19,9 tahun

secara acak dibagi menjadi dua kelompok (56,7% laki-laki). Kedua kelompok memiliki kesamaan dalam distribusi usia (p =
0,492) dan jenis kelamin (p = 0,713). 22 (18,3%) kasus berkembang menjadi VAP (12 (20%) pada kelompok OSST dan 10
(16,7%) pada CSST; p = 0,637). Bakteri penyebab VAP yang paling umum adalah Acinetobacter_Baumannii (72,7%),
Klebsiella pneumoniae (18,2%), dan Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (9,1%). Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok mengenai durasi rata-rata tetap di bawah MV (p = 0,623), durasi rata-rata rawat inap (p = 0,219),
frekuensi VAP (p = 0,637), dan mortalitas (p = 0,99). Kesimpulan: Tampaknya jenis sistem penghisapan endotrakeal (OSST
vs CSST) tidak berpengaruh terhadap terjadinya VAP dan hasil lain seperti durasi kebutuhan MV dan perawatan ICU serta
kematian.

1. pengantar

Pneumonia terkait ventilator (VAP) adalah salah satu infeksi nosokomial yang
paling umum di unit perawatan intensif (ICU), dan dikaitkan dengan tingkat morbiditas
yang tinggi dan biaya perawatan yang tinggi (1). Oleh karena itu, setiap intervensi
untuk mengurangi VAP akan menurunkan biaya, morbiditas dan mortalitas (2).

Penyedotan pipa endotrakeal (ETT) merupakan prosedur penting pada pasien

yang menjalani ventilasi mekanis (MV) dengan insubasi untuk menjaga agar saluran
udara tetap terbuka melalui pengangkatan sekresi paru yang terakumulasi (3). Selain
itu, melakukan penyedotan secara akurat penting untuk mencegah VAP (4). Dua
metode berbeda digunakan untuk pengisapan ETT, sistem pengisapan trakea terbuka
(OTSS), dan sistem pengisapan trakea tertutup (CTSS).

Metode OTSS memerlukan partisipasi dua perawat dan dapat menyebabkan

gangguan sementara ventilasi dan suplai oksigen karena terputusnya sambungan
pasien dari perangkat ventilasi selama penyedotan dan merupakan risiko yang paling
penting.

9
 Faktor dalam metode ini adalah hipoksia (5, 6). Namun, di metode ini,
penyedotan ETT dapat dilakukan melalui sambungan dalam set hisap tertutup dan
selama ventilasi dilakukan tanpa melepaskan pasien dari ventilator (7). Pengaruh
metode hisap terbuka dan tertutup dalam mencegah VAP masih merupakan bidang
terbuka untuk dieksplorasi, karena hasil penelitian sebelumnya bertentangan (8-12).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara sistem
penghisapan endotrakeal tertutup dan terbuka dalam hal pengembangan VAP (9, 11,
12).

Di sisi lain, Alipour et al. (10) dan Fakhar et al. (13) menunjukkan bahwa suction
tertutup dikaitkan dengan risiko VAP yang lebih rendah dibandingkan dengan suction
terbuka. Oleh karena itu, kami melakukan studi banding ini untuk membandingkan efek
metode hisap terbuka dan tertutup pada VAP pada pasien dengan ventilasi mekanis.

2. Metode

2.1. Pelajari desain dan pengaturan

Studi banding ini dilakukan secara prospektif pada pasien yang dirawat di ICU di
Rumah Sakit Shohadaye Tajrish, Teheran, Iran, dari Oktober 2018 hingga Januari
2019. Pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok CTSS dan OTSS dan hasilnya
(kejadian VAP, mortalitas, rawat ICU, dan durasi kebutuhan MV) dari kedua kelompok
dibandingkan.

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari komite etik Shahid
Beheshti University of medical sciences (Kode etik: IR.SBMU.MSP.REC.1398.69).
Persetujuan tertulis diperoleh dari pasien atau wali resmi pasien.

2.2. Peserta

Pasien dewasa yang menjalani MV selama lebih dari 48 jam dilibatkan dalam
penelitian ini. Pasien yang tidak mau berpartisipasi atau mereka yang menderita
pneumonia atau penyakit pernapasan lainnya yang meningkatkan risiko pneumonia
pada saat masuk dan pasien yang tetap diintubasi selama lebih dari 48 jam sebelum
masuk dikeluarkan dari penelitian.

2.3. Pengumpulan data

Karakteristik demografis pasien (usia dan jenis kelamin), durasi MV dan lama
rawat inap serta pengembangan VAP dalam 72 jam setelah intubasi diperiksa dan
dicatat oleh seorang intensivis untuk semua kasus.

2.4. Prosedur

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi secara acak dibagi menjadi dua kelompok
CTSS dan OTSS berdasarkan metode endotrheal suction menggunakan pengacakan
sekuensial. Pada kedua kelompok, sampel tenggorokan dari tabung endotrakeal dan
tabung ventilator diambil untuk menentukan tingkat kolonisasi.

10
 Metode bakteriologi konvensional digunakan untuk identifikasi mikro- organisme
yang diisolasi. Uji kerentanan antimikroba dilakukan dengan menggunakan Disk
Diffusion metode menurut pedoman CLSI (Clinical and Laboratory Standdards Institute)
(14). Metode hisap diatur berdasarkan protokol American Association for Respiratory
Care (AARC) (15). Pengisapan endotrakeal dilakukan oleh perawat ICU yang
berpengalaman.

Pada kelompok OTSS, penyedotan dilakukan dengan menggunakan kateter

sekali pakai dengan ukuran penghalang penuh (cuci tangan dan penggunaan sarung
tangan). Pasien diberi oksigen selama 2 menit sebelum penyedotan. Pada kelompok
CTSS, sistem yang digunakan untuk penyedotan sistem pernapasan (Vital-Cath TM 72
Sistem Suction Tertutup) dan kateter penyedotan diganti setiap 48 jam.

Serupa dengan kelompok lain, pasien diberi oksigenasi awal, dan penyedotan
dilakukan tanpa memutuskan sambungan dari ventilator. Strategi profilaksis VAP
berikut digunakan pada semua pasien: elevasi kepala (30-40◦), penukar panas dan
kelembaban (HME/Heat and Moisture Exchanger) untuk humidifikasi, protokol sedasi
dan nutrisi enteral, melakukan penyedotan hanya jika diperlukan, menghindari
perubahan rutin sirkuit pernapasan kecuali diperlukan, mencuci mulut dengan
klorheksidin di setiap giliran kerja, panoprazol untuk profilaksis stres ulkus, verifikasi
volume sisa gas di setiap shift, menghindari ekstubasi atau intubasi yang tidak perlu,
pemeliharaan tekanan manset antara 20-30 mmHg dan aspirasi sekresi subglottic terus
menerus.

Semua intervensi dilakukan oleh satu dokter dan dua perawat yang memberikan
perawatan untuk kedua kelompok. Diagnosis VAP dilakukan berdasarkan skor infeksi
paru klinis (CPIS) (16). Pasien dipantau selama 72 jam sejak penyedotan dan diperiksa
oleh spesialis penyakit menular. Indeks pneumonia bakteri dihitung berdasarkan
infiltrasi persisten di rontgen dada, suhu tubuh, jumlah sel darah putih, pelepasan
saluran napas, rasio oksigen darah arteri dengan oksigen yang dihirup, dan kultur serta
apusan kotoran paru-paru dicatat. Pasien dianggap menderita pneumonia jika mereka
menerima skor lebih tinggi dari 6 (lampiran 1) (17).

2.5. Statistik Analisis

Variabel kualitatif dilaporkan sebagai persentase dan variabel kuantitatif sebagai

mean ± standar deviasi. Kami menggunakan uji t mahasiswa dan uji chi-square untuk
mendeteksi perbedaan antara kedua kelompok. Tes pasti Fisher digunakan untuk
analisis kualitatif bila perlu. Untuk menganalisis data, digunakan SPSS versi 21 (SPSS
Inc., IMB Corporation, Chicago, Illinois, USA). Nilai P sama dengan atau kurang dari
0,05 dianggap signifikan secara statistik.

3. Hasil

120 kasus dengan usia rata-rata 57,91 ± 19,9 (17-94) tahun secara acak dibagi
menjadi dua kelompok OSST atau CSST (56,7% laki-laki) dengan peserta yang setara.
Kedua kelompok serupa dalam hal usia (p = 0,492) dan jenis kelamin (p = 0,713)
distribusi.

11
Tabel 1: Membandingkan hasil antara grup sistem hisap trakea terbuka (OTSS) dan grup sistem hisap trakea tertutup (CTSS)

OTSS (n = 60) CTSS (n = 60)

Ventilator terkait pneumonia
Iya 12 (20.0) 10 (16,7)
0,637
Tidak 48 (80,0) 50 (83,3)
Durasi ventilasi
Rata-rata ± 13.47 ± 10.83 12,62 ±7.82
Rentang SD 5-65 5-47 0,623
(hari)
Hari rawat inap
Rata-rata ± 21,83 ± 12,72 19,20 ±10.50
Rentang SD 8-73 8-55 0.219
(hari)
Mikroorganisme
Acinetobacter_Baumannii 9 (56,2) 7 (43,8)
Klebsiella pneumoniae 2 (50,0) 2 (50.0)
0.96
MRSA 1 (50,0) 1 (50,0)
Tidak 48 (49,0) 50 (51.0)
Kematian
Iya 39 (65.0) 39 (65.0)
0,99
Tidak 21 (35.0) 21 (35.0)
Data disajikan sebagai mean ± standar deviasi (SD) atau frekuensi (%). MRSA: Staphylococcus aureus yang resisten terhadap metisilin.

bution. 22 (18,3%) kasus berkembang menjadi VAP (12 (20%) pada kelompok OSST
dan 10 (16,7%) pada CSST; p = 0,637). Bakteri penyebab VAP terbanyak adalah
Acinetobacter_Baumannii (72,7%), Klebsiella pneumoniae (18,2%), dan Methicillin-
Resistant Staphylococcus aureus (9,1%). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik terdeteksi antara kelompok mengenai frekuensi bakteri penyebab VAP (p =
0,99).

Tabel 1 membandingkan hasil pasien antara kelompok. Tidak ada perbedaan

yang signifikan antara kelompok mengenai durasi rata-rata menjalani MV (p = 0,623),
durasi rata-rata rawat inap (p = 0,219), frekuensi VAP (p = 0,637), dan mortalitas (p =
0,99).

4. Diskusi

Hasil penelitian menunjukkan bahwa jenis sistem sedot endotrakeal (OSST vs

CSST) tidak berpengaruh pada perkembangan hasil VAP dan ICU. Selain itu, hasil
kami tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok mengenai
lama rawat ICU dan durasi MV dan angka kematian, yang serupa dengan hasil
Combes et al. (18), Topeli dkk. (12), Ozcan dkk. (19) dan Hamishekar et al. (9).

Studi yang berbeda yang menilai efek dari operasi terbuka dan tertutup pada
kejadian VAP menunjukkan temuan yang kontroversial (9, 10, 12). Temuan kami
konsisten dengan beberapa penelitian sebelumnya yang menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik antara sistem pengisapan endotrakeal OSST
dan CSST dalam hal pengembangan VAP (20, 21).

Dalam tinjauan sistematis oleh Subirana et al., 16 uji klinis dinilai; Hasil mereka
menunjukkan bahwa menggunakan metode hisap terbuka atau tertutup tidak
berpengaruh pada VAP (22). Sebuah studi prospektif acak, yang dilakukan pada 100
pasien di ICU bedah oleh Hamishekar et al. untuk mengevaluasi efek CTSS versus
OTSS tidak menunjukkan pengaruh yang signifikan secara statistik pada kejadian VAP
dalam analisis multivariat (9).

12
 Namun, berbeda dengan temuan kami, beberapa penelitian menunjukkan
bahwa metode hisap tertutup memiliki keunggulan dibandingkan metode terbuka dalam
mengurangi kejadian VAP (10, 13). Dalam uji klinis prospektif yang dilakukan oleh
David et untuk mengevaluasi efek CTSS versus OTSS tidak menunjukkan pengaruh
yang signifikan secara statistik pada kejadian VAP dalam analisis multivariat (9).
Namun, berbeda dengan temuan kami, beberapa penelitian menunjukkan bahwa
metode hisap tertutup memiliki keunggulan dibandingkan metode terbuka dalam
mengurangi kejadian VAP (10, 13).

Dalam uji klinis prospektif yang dilakukan oleh David et untuk mengevaluasi efek
CTSS versus OTSS tidak menunjukkan efek yang signifikan secara statistik pada
kejadian VAP dalam analisis multivariat (9). Namun, berbeda dengan temuan kami,
beberapa penelitian menunjukkan bahwa metode hisap tertutup memiliki keunggulan
dibandingkan metode terbuka dalam mengurangi kejadian VAP (10, 13).

Dalam uji klinis prospektif yang dilakukan oleh David et Al. hasil klinis OSST dan
CSST dinilai pada 200 pasien dengan MV di India; mereka menemukan bahwa
menggunakan suction tertutup mengurangi kejadian VAP. Namun, angka kematian dan
rawat inap di ICU adalah sama pada kedua kelompok (23).

Hasil kontroversial / kontradiktif dalam studi yang berbeda dapat memiliki banyak
alasan seperti ukuran sampel yang kecil, kriteria inklusi atau eksklusi yang tidak tepat
seperti termasuk pasien dengan penyakit pernapasan yang mendasari, periode studi
yang pendek, tidak mengajarkan prinsip-prinsip penggunaan sukses tertutup. -
perawatan untuk perawat, dan tidak menggunakan strategi profilaksis VAP dalam
metode hisap terbuka.

Dalam penelitian ini, kami mencoba untuk memecahkan keterbatasan yang

disebutkan di atas dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi yang sesuai,
termasuk jumlah pasien yang sesuai pada kedua kelompok, melatih perawat dengan
benar untuk menggunakan suction tertutup, dan menggunakan strategi profilaksis VAP
sebagai prinsip kesehatan. Mengingat bahwa kedua sistem endotrakeal suc- tion
memiliki kelebihan dan kekurangan, tampaknya kejadian VAP dapat dikurangi dengan
menggunakan kewaspadaan aseptik berdasarkan tanda dan gejala, serta penggunaan
pedoman yang benar di kedua sistem hisap.

Distribusi mikro-organisme yang menyebabkan VAP berbeda dalam berbagai

penelitian, yang dapat disebabkan oleh perbedaan dalam demografi pasien, metode
diagnosis, durasi rawat inap, rawat inap di ICU, dan kebijakan antibiotik (24, 25).

Dalam penelitian ini, Acinetobacter_Baumannii adalah patogen terisolasi yang

paling umum (72,7%) pada pasien dengan VAP diikuti oleh Klebsiella pneumoniae
(18,2%) dan Staphylococus aureus resisten methicillin (MRSA) (9,1%). Konsisten
dengan investigasi saat ini, sebuah studi oleh Dey et al. melaporkan spesies
Acinetobacter (48,94%) sebagai isolat yang paling umum dari VAP onset awal dan
akhir (26).

13
 Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa spesies Acine- tobacter
menduduki peringkat kelima di antara organisme penyebab VAP (27-29). Bozorgmehr
dkk. melaporkan bahwa acinetobacter baumannii dan klebsiella pneumoniae adalah
kuman yang paling umum tumbuh dalam kultur sputum dan kebanyakan dari mereka
adalah pan drug resistance (PDR) atau resistansi obat ekstensif (XDR) (30). Batasan
penelitian kami adalah bahwa jenis VAP (dini atau tertunda) tidak dipelajari, yang
disarankan untuk dievaluasi lebih lanjut dalam penelitian selanjutnya.

Selain itu, data mengenai penyakit dasar dan penyebab intubasi tidak dicatat;
namun, mereka mungkin berperan dalam meningkatkan kematian karena ventilasi.
Kesimpulannya, Menurut temuan penelitian ini, penggunaan CSST tidak memiliki
keunggulan dibandingkan OSST dalam mengurangi kejadian VAP dan tidak
berpengaruh pada hasil ICU.

Insiden VAP luar biasa pada kedua kelompok, yang menyebabkan peningkatan
rawat inap dan ventilasi mekanis pada pasien ini. Selain itu, Acinetobacter_Baumannii
ditemukan sebagai patogen terisolasi yang paling umum diikuti oleh K. pneumoniae
dan MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus).

14
 BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan

Tampaknya jenis sistem penyedotan endotrakeal (OTSS/Open Tracheal suction

System vs CTSS/Closed Tracheal Suction System) tidak berpengaruh pada kejadian
VAP/Ventilator Associated Pneumonia dan hasil lain seperti durasi MV/Mechanical
ventilator dan perawatan ICU serta kematian.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Charles MP, Kali A, Easow JM, Joseph NM, Ravishankar M, Srinivasan S, et al. Ventilator-associated pneumonia. The
Australasian medical journal. 2014;7(8):334-44.
2. Keyt H, Faverio P, Restrepo MI. Prevention of ventilator- associated pneumonia in the intensive care unit: a re- view
of the clinically relevant recent advancements. The Indian journal of medical research. 2014;139(6):814-21.
3. Liu XW, Jin Y, Ma T, Qu B, Liu Z. Differential Effects of En- dotracheal Suctioning on Gas Exchanges in Patients with
Acute Respiratory Failure under Pressure-Controlled and Volume-Controlled Ventilation. BioMed research inter-
national. 2015;2015:941081.
4. Vijai MN, Ravi PR, Setlur R, Vardhan H. Efficacy of intermittent sub-glottic suctioning in prevention of
ventilator-associated pneumonia- A preliminary study of 100 patients. Indian journal of anaesthesia. 2016;60(5):319-
24.
5. Sarkar M, Niranjan N, Banyal PK. Mechanisms of hypox- emia. Lung India : official organ of Indian Chest Society.
2017;34(1):47-60.
6. Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Fouillat D, Remerand F, Rouby JJ. Open and closed-circuit endotracheal suction- ing in
acute lung injury: efficiency and effects on gas ex- change. Anesthesiology. 2006;104(1):39-47.
7. Siempos, II, Vardakas KZ, Falagas ME. Closed tra- cheal suction systems for prevention of ventilator- associated
pneumonia. British journal of anaesthesia. 2008;100(3):299-306.
8. Kuriyama A, Umakoshi N, Fujinaga J, Takada T. Impact of closed versus open tracheal suctioning systems for
mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-analysis. Intensive care medicine. 2015;41(3):402- 11.
9. Hamishekar H, Shadvar K, Taghizadeh M, Golzari SE, Mojtahedzadeh M, Soleimanpour H, et al. Ventilator- associated
pneumonia in patients admitted to intensive care units, using open or closed endotracheal suctioning. Anesthesiology
and pain medicine. 2014;4(5):e21649.
10. Aliopur N, Toulabi T, Manouchehrian N, Anbari KH, Rahimi Bashar F. A comparison the effect of open and close
endotracheal suctioning on hemodynamic status of patient with head trauma hospitalized in intensive care unit.
EVIDENCE BASED CARE. 2014;3(4):65-73.
11. Afshari A, Safari M, Oshvandi K, Soltanian AR. The effect of the open and closed system suctions on cardiopul- monary
parameters: time and costs in patients under mechanical ventilation. Nursing and midwifery studies. 2014;3(2):e14097.
12. Topeli A, Harmanci A, Cetinkaya Y, Akdeniz S, Unal S. Comparison of the effect of closed versus open endotra- cheal
suction systems on the development of ventilator- associated pneumonia. The Journal of hospital infection.
2004;58(1):14-9.
13. Ebrahimi fakhar H, Rezaei K, Kohestani H. Closed suction effect of pulmonary secretions of Ventilator-associated
Pneumonia. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2010;15(2):79-87.
14. Kassim A, Omuse G, Premji Z, Revathi G. Compari- son of Clinical Laboratory Standards Institute and Euro- pean
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing guidelines for the interpretation of antibiotic susceptibil- ity at a
University teaching hospital in Nairobi, Kenya: a cross-sectional study. Annals of clinical microbiology and
antimicrobials. 2016;15:21.
15. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suc- tioning of mechanically ventilated patients with artificial airways
2010. Respiratory care. 2010;55(6):758-64.
16. Schurink CAM, Nieuwenhoven CAV, Jacobs JA, Rozenberg-Arska M, Joore HCA, Buskens E, et al. Clinical
pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability. Intensive
care medicine. 2004;30(2):217-24.
17. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia
by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbron- choscopic âA˘ IJblindâA˘˙I bronchoalveolar lavage fluid. Am
Rev Respir Dis. 1991;143:1121–9.
18. Combes P, Fauvage B, Oleyer C. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective ran-
domised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive care medicine. 2000;26(7):878-82.
19. Ozcan MS, Bonett SW, Martin AD, Gabrielli A, Layon AJ, Banner MJ. Abnormally increased power of breathing as a
complication of closed endotracheal suction catheter systems. Respiratory care. 2006;51(4):423-5.
20. Jongerden IP, Buiting AG, Leverstein-van Hall MA, Speel- berg B, Zeidler S, Kesecioglu J, et al. Effect of open and
closed endotracheal suctioning on cross-transmission with Gram-negative bacteria: a prospective crossover study.
Critical care medicine. 2011;39(6):1313-21.
21. Morrow BM, Mowzer R, Pitcher R, Argent AC. Investiga- tion into the effect of closed-system suctioning on the
frequency of pediatric ventilator-associated pneumonia in a developing country. Pediatric critical care medicine : a
journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care
Societies. 2012;13(1):e25-32.
22. Subirana M, Sola I, Benito S. Closed tracheal suction sys- tems versus open tracheal suction systems for mechani-
cally ventilated adult patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(4):Cd004581.
23. David D, Samuel P, David T, Keshava SN, Irodi A, Peter JV. An open-labelled randomized controlled trial comparing
costs and clinical outcomes of open endotracheal suc- tioning with closed endotracheal suctioning in mechan- ically
ventilated medical intensive care patients. Journal of critical care. 2011;26(5):482-8.
24. Liu Q, Yang J, Zhang J, Zhao F, Feng X, Wang X, et al. Description of Clinical Characteristics of VAP Patients in MIMIC
Database. Frontiers in pharmacology. 2019;10:62.

16
25. Chin T, Kushner B. Antibiotic Utilization Patterns in Pa- tients with Ventilator-Associated Pneumonia: A Cana- dian
Context. 2016;2016:3702625.
26. Dey A, Bairy I. Incidence of multidrug-resistant organ- isms causing ventilator-associated pneumonia in a ter- tiary
care hospital: a nine months’ prospective study. An- nals of thoracic medicine. 2007;2(2):52-7.
27. Giamarellou H, Antoniadou A, Kanellakopoulou K. Acinetobacter baumannii: a universal threat to public health?
International journal of antimicrobial agents. 2008;32(2):106-19.
28. Joly-Guillou ML. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter. Clinical microbiology and infection : the official
publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2005;11(11):868- 73.
29. Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter bauman-
nii: emergence of a successful pathogen. Clinical micro- biology reviews. 2008;21(3):538-82.
30. Bozorgmehr R, Bahrani V, Fatemi A. Ventilator- Associated Pneumonia and Its Responsible Germs; an
Epidemiological Study. Emergency. 2017; 5(1): e26.

17