Surat Ijin Screening 3

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur – Indonesia
Telp. (0341) 576161, Email: bemfkgub@gmail.com
Malang, 13 September 2016

No. : 107/C3/FORKAS/BEMFKG/IX/2016
Lamp : -
Hal : Permohonan Ijin
Kepada
Yth. Kepala SMAN 7 Malang
Di tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, Forum Komunikasi Coass Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya memohon ijin untuk melaksanakan kegiatan
pada :
hari/tanggal : Sabtu/17 September 2016
waktu : 07.00-10.00
acara : Penyuluhan serta Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.
Hormat kami,
Kepala Divisi Eksternal FORKAS
Valonia Irene Nugraheni, S.KG

NIM. 140070400111019
RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala SMAN 7 Malang
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
waktu : 07.00-10.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Sehubungan dengan telah diadakannya pemeriksaan gigi di SD Unggulan Al-

Ya’lu oleh Dokter Gigi Muda FKG Universitas Brawijaya, perlu kami informasikan
bahwa putra/putri Bapak/Ibu memerlukan perawatan gigi dan kami rekomendasikan
untuk dilakukan perawatan gigi di Rumah Sakit Universitas Brawijaya.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………..
Orang Tua/Wali dari
Nama : …………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan, saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (coret yang

tidak perlu) anak saya tersebut di atas dilakukan perawatan gigi oleh Dokter Gigi
Muda di Rumah Sakit Universitas Brawijaya.
Malang,………..
Mengetahui,
Dokter Gigi Muda Yang membuat pernyataan,
(…………………………….) (…………………………….)
Ketua FORKAS FKG UB
(…………………………….)
KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala SDK Marsudisiwi
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
waktu : 08.00-selesai
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala SDN Tulusrejo 2
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Ketua Pelaksana 12th Open Recruitment Advance Debate Community
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
hari/tanggal : Minggu/18 September 2016
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Ketua RT 06 RW 05 Jl. Mayjend Panjaitan
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Ketua RT 03 RW 03 Jl. Mayjend Panjaitan
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TK Dharma Wanita Persatuan 2
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
hari/tanggal : Sabtu/1 Oktober 2016
waktu : 09.00-12.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019
Malang, 5 Oktober 2016

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
No. : 115/C3/FORKAS/BEMFKG/X/2016
Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TK Aisyiyah 25
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
hari/tanggal : Jumat/7 Oktober 2016
waktu : 08.00-09.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala Pondok Pesantren Ashabul Kahfi
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
hari/tanggal : Selasa/11 Oktober 2016
waktu : ……………..
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Lamp : -
Kepada
Yth. Ketua RT 02/ RW 02 Jalan Bantaran Gang 2
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala SDN Polehan 3
Di tempat
Dengan hormat,
pada :
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala Jurusan Sosiologi Univ. Negeri Malang
Di tempat
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, Forum Koass Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Brawijaya memohon ijin untuk melaksanakan kegiatan pada :
hari/tanggal : Kamis/27 Oktober 2016
Hormat kami,

NIM. 140070400111019
Tembusan:
1. Dekan Fakultas Ilmu Sosial Univ. Negeri Malang

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Sehubungan dengan telah diadakannya pemeriksaan gigi di SDN Polehan 3

oleh Dokter Gigi Muda FKG Universitas Brawijaya, perlu kami informasikan bahwa
putra/putri Bapak/Ibu memerlukan perawatan gigi dan kami rekomendasikan untuk
dilakukan perawatan gigi di Rumah Sakit Universitas Brawijaya.

Nama :…………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………..
Orang Tua/Wali dari
Nama : Dimas Nathan Prasetya
Kelas : 1A
Jenis Perawatan : Perawatan saluran akar dan penambalan gigi

tidak perlu) anak saya tersebut di atas dilakukan perawatan gigi tersebut oleh Dokter
Gigi Muda di Rumah Sakit Universitas Brawijaya.
Malang,………..
Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN Polehan 3 Malang Yang membuat pernyataan,
(…………………………….) (…………………………….)

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS


Nama :…………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………..
Orang Tua/Wali dari
Nama : Salman Alfarizi
Kelas : 1A

Malang,………..
Mengetahui,
(…………………………….) (…………………………….)

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS


Nama :…………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………..
Orang Tua/Wali dari
Nama : Debby Putri
Kelas : 1B

Malang,………..
Mengetahui,
(…………………………….) (…………………………….)

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS


Nama :…………………………………………………..
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………..
Orang Tua/Wali dari
Nama : Hikmah Saqhifa Azzariya
Kelas : 1C

Malang,………..
Mengetahui,
(…………………………….) (…………………………….)

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Malang, 1 November 2016

No. : 120/C3/FORKAS/BEMFKG/XI/2016
Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala SDN Blimbing 03
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Sabtu/5 November 2016
waktu : 09.00-11.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : 1
Kepada
Yth. Kepala SDK Marsudi Siwi
Di tempat
Dengan hormat,
waktu : 08.00-09.00
peserta : Kelas 1-3
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Lampiran
Daftar nama mahasiswa yang melaksanakan kegiatan
Nama NIM
Patricia Golda G. 130070400111005
Agnes Indah C. 120070400011035
Merlyn Putri H. 120070400011027
Devina Octarisa P. 120070400011048
Tegar Arviga 130070400111016
Gina Gratiana 120070400011034
Ainun Nurika S. 120070400011020
Rizki Widya P. 120070400011004
Ignatia Pradita S. 130070400111009
Phandu PHD 120070400011031

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : 1
Kepada
Yth. Kepala SDN Jatimulyo 1
Di tempat
Dengan hormat,
waktu : 08.00-09.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Lampiran
Nama NIM
Patricia Golda G. 130070400111005
Agnes Indah C. 120070400011035
Merlyn Putri H. 120070400011027
Devina Octarisa P. 120070400011048
Tegar Arviga 130070400111016
Gina Gratiana 120070400011034
Layla 120070400011035
Rizki Widya P. 120070400011004
Ignatia Pradita S. 130070400111009
Phandu PHD 120070400011031

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala SDN Merjosari 1
Di tempat
Dengan hormat,
waktu : 09.00-11.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : 1
Kepada
Yth. Kepala SDN Tunjungsekar 2
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Kamis/24 November 2016
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Lampiran
Nama NIM
Stevanie Pricilia 150070400011009
Ratnasari Dewi A. 150070400011014
Amaliya Ummul 150070400011037
Nadiastika Wahyu 150070400011012

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala KB-TK Islam Terpadu As Salam
Di tempat
Dengan hormat,
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : 1
Kepada
Yth. Kepala TA As Syahriyah
Di tempat
Dengan hormat,
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Lampiran
Nama NIM
Niky Isa Hapsari 150070400011050
Fadhila R. 150070400011049
Andina Muzayanti 150070400011019
Nurani Atikasari 150070400011022

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TK Abba Citra Insani 33
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Jumat/2 Desember 2016
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TK Permata Bunda
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Kamis/1 Desember 2016
waktu : 07.00-10.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Senin/5 Desember 2016
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Senin/5 Desember 2016
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Malang, 5 Desember 2016

No. : 131/C3/FORKAS/BEMFKG/XII/2016
Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TK Al Huda
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Rabu/7 Desember 2016
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TK Muslimat NU-29
Di tempat
Dengan hormat,
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS
Malang,13 Desember 2016

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TK Cempaka
Di tempat
Dengan hormat,
waktu : 09.00-10.00
Hormat kami,

NIM. 140070400111019

KELUARGA MAHASISWA
FORUM KOASS

Lamp : -
Kepada
Yth. Kepala TPQ At-Thoyyibah
Di tempat
Dengan hormat,
hari/tanggal : Jumat/ 30 Desember 2016
waktu : 15.30 - selesai
Hormat kami,
Intan Puji Prismahany, S.KG

NIM. 140070400011016

Surat Ijin Screening 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ijin Screening 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELUARGA MAHASISWA

Malang, 13 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 13 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Sehubungan dengan telah diadakannya pemeriksaan gigi di SD Unggulan Al-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan, saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (coret yang

Ketua FORKAS FKG UB

Malang, 14 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 14 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 14 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 23 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 23 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 28 September 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

Malang, 5 Oktober 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

Malang, 7 Oktober 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

Malang, 13 Oktober 2016

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

Malang, 13 Oktober 2016

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 25 Oktober 2016

Valonia Irene Nugraheni, S.KG

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Sehubungan dengan telah diadakannya pemeriksaan gigi di SDN Polehan 3

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan, saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (coret yang

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Sehubungan dengan telah diadakannya pemeriksaan gigi di SDN Polehan 3

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan, saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (coret yang

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Sehubungan dengan telah diadakannya pemeriksaan gigi di SDN Polehan 3

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan, saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (coret yang

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Sehubungan dengan telah diadakannya pemeriksaan gigi di SDN Polehan 3

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan, saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA (coret yang

RELIGIUS, MORALIS, INTELEK, PROFESSIONAL, INOVATIF, KEKELUARGAAN

Malang, 1 November 2016