PENGIRIMAN IJAZAH

PERBAIKAN

JUMLAH IJAZAH YANG AKAN DAN TELAH DITANDATANGANI

OT.01.00.FR.BAAK.PK.01.05

Hari/Tanggal : ............................................

Fakultas Program Studi Kode Prodi Ijazah Jumlah

Jumlah

TANDA TERIMA

No. Yang Menyerahkan Yang Menerima

Tanggal Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

Jakarta,
Kasubag Evaluasi Pendidikan

Dr. Yossa Istiadi, M.Si

No : xxxxxxxxxxx Jakarta , 20 April 202
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan cetak ulang ijazah

Yth,
Kepala Biro Akademik Kemahasiswaan dan Hubungan Masyarakat.
Di tempat

Sehubungan dengan terjadi kesalahan pada saat pengisian data pemberkasan ijazah online,
maka dengan ini saya mohon perbaikan data dan cetak ijazah sebagai berikut :

N NIM NAMA DATA AWAL USULAN PERBAIKAN

O MAHASISWA
1. 2222169090 Hanifah Nur Tanggal Lahir Tanggal Lahir
Aina
12 Desember 2008 12 Oktober 2008

Data yang diubah sesuai dengan fakta dan dibuktikan dengan dokumen terlampir.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Dekan Fakultas /Direktur

Nama Dekan/ Direktur

NIP. xxxxxxxxxxx
 Surat pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Hanifah Nur Aina

Nim : 2222169090

Program Studi : Pendidikan Bahasa

Dengan ini menyatakan terjadi kesalahan pada saat pengisian data pemberkasan ijazah online,
adalah sebagai berikut:

Yang terinput : 12 Desember 2008

Yang seharusnya : 12 Oktober 2008

Perubahan data ini berdasarkan dukumen AKTE kelahiran yang dilampirkan sebagai data
acuan yang valid, berikut dilampirkan pula fotocopi nya.

Jakarta, 14 April 2020

Yang menyatakan,

materai

Hanifah Nur Aina