ANC

TAHUN : 2020 PUSKESMAS : LONG IKIS

KAB/KOTA : PASER BULAN : APRIL
PROVINSI : KALTIM

FORM : 1

Mempunyai Rujukan Kasus Risiko

Jumlah Jumlah Bumil Buku KIA
K1 Murni K1 Akses K1 K4 T1 T2 T3 T4 T5 T2 + Fe 1 Fe 3 Deteksi Risiko
Tinggi
No Nama Desa Pendudu Ibu
k Hamil Resti Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Nakes Masy. Maternal Neonatal

1 Long Ikis 1,626 41 8 3 3 - 3 - - - 1 - - - 3 - 1 - 1 -

2 Krayan Bahagia 1,909 45 9 4 4 - 4 2 1 - 2 - 1 - 4 2 2 1 2 0

3 Pait 4,515 105 21 8 8 - 8 5 - - - - - - 8 5 2 - 1 -

4 Semuntai 1,974 47 9 6 5 1 6 3 1 - 1 - - - 6 3 1 - 1 0

5 Sawit Jaya 2,329 55 11 8 6 2 8 4 1 - 1 - - - 8 4 4 - 1 0

6 Lombok 1,974 47 9 4 4 - 4 2 - - - - - - 4 2 1 - 2 0

7 Tajur 3,208 75 15 2 2 - 2 7 - - 1 - 1 - 2 7 - - 4 1

8 Kayungo 1,148 28 6 4 4 - 4 2 - - - - 1 - 4 2 1 - 4 0

9 Jemparing 1,743 41 8 4 4 - 4 6 - - - - - - 4 6 2 - 1 0

10 Krayan Jaya 1,034 25 5 2 2 - 2 3 1 1 - - - - 2 3 - - 2 0

11 Olung 1,676 41 8 2 2 - 2 3 1 1 - - - - 2 3 1 - 2 0

12 Kayungo Sari 2,159 52 10 2 2 - 2 4 - - - - - - 2 4 2 - - 0

13 Tajer Mulya 1,496 36 7 1 1 - 1 1 - - - - 1 - 1 1 - - - 0

14 Brewe 293 7 1 - - - - - - - - - - - - - - - - 0

15 Atang Pait 641 13 3 - - - - - - 1 - - - - - - - - - 0

Jumlah 27,725 658 130 50 - 47 - 3 - 50 - 42 - 5 - 3 - 6 - - - 4 - - - 50 - 42 - 17 - 1 - 21 - 1 -

PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN : 2020 PUSKESMAS : LONG IKIS
KAB/KOTA : PASER BULAN : APRIL
PROVINSI : KALTIM

FORM: 2

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Komplikasi C

Persalinan
Total Maternal Vitamin A
Jumlah Jumlah Ditolong Non Lahir Hidup Lahir Mati IMD
Bumil Jumlah Jumlah Bayi Persalinan Ditangani Nifas
% PN Di Nakes K F1
No Nama Desa Ibu Ibu PN Di (PK)
Resti Ibu Nifas Bayi Resti Non
Hamil Bersalin PN % Fasyanke % %
/sasaran Fasyanke
s Abs % Abs % Abs % L P T L P T L P Total % Abs % Abs
bulin s

1 Long Ikis 39 39 36 5 5 0 - 5 1 1 4 5 0 0 0 1 4 3 5 5

2 Krayan Bahagia 43 43 40 5 5 0 - 5 2 2 3 5 0 0 0 2 3 5 3 5

3 Pait 100 100 85 6 6 6 6 3 3 6 0 0 0 3 3 6 6 6

4 Semuntai 45 45 42 6 6 0 - 6 1 1 5 6 0 0 0 1 5 6 6 6

5 Sawit Jaya 52 52 49 6 6 0 - 6 1 3 4 7 0 0 0 3 4 7 6 6

6 Lombok 45 45 42 5 5 0 - 5 2 4 1 5 0 0 0 4 1 5 5 5

7 Tajur 71 71 66 4 4 0 - 4 4 2 2 4 0 0 0 2 2 4 4 4

8 Kayungo 26 26 24 1 1 0 - 1 4 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1

9 Jemparing 39 39 36 2 2 0 - 2 2 2 0 2 0 0 0 2 0 2 2 2

10 Krayan Jaya 24 24 23 2 2 0 - 2 2 1 1 2 0 0 0 1 1 2 2 2

11 Olung 39 39 36 4 4 0 - 4 2 1 3 4 0 0 0 1 3 4 4 4

12 Kayungo Sari 49 49 46 4 4 0 - 4 2 2 2 4 0 0 0 2 2 4 4 4

13 Tajer Mulya 35 35 32 1 1 0 - 1 - 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1

14 Brewe 6 6 6 1 1 0 - 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1

15 Atang Pait 13 13 11 3 3 0 - 3 3 1 2 3 0 0 0 1 2 3 3 3

Jumlah 626 626 574 55 0 55 0 0 0 0 0 0 55 0 33 0 24 32 56 0 0 0 24 32 54 0 53 0 55

-
 Cakupan Kunjungan Nifas

K F1 K F2 K F3

% Abs % Abs %

5 4

5 5

6 2

6 4

6 5

5 5

5 7

0 0

2 1

2 1

5 2

4 3

1 0

1 0

3 3

0 56 0 42 0
SUMBER DAYA

TAHUN : 2020 BULAN : APRIL

KAB/KOTA : PASER

PROVINSI : KALTIM

FORM : 3

Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan KB

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Rumah Sakit Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Sesuai Standar

Jumlah PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

Jumlah Jumlah
Rumah Jumlah Jumlah
No PUSKESMAS Tunggu PKM Jumlah Jumlah PKM Dokter
Jumlah Jumlah Desa PKM PKM Jumlah PKM Jml RS Jml RS RSU Jml Bidan Jml BDD Jml BDD
Jumlah Jumlah Kelahiran Melaksan PKM Melaksanaka Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml Jml Dukun
Poskesdes/ Melaksanakan Total PKM Memiliki dengan PKM Mampu Memiliki Pemerin PKM Pustu Poskesdes Jml Total di Desa Tinggal di Punya
Desa Posyandu akan Mampu n Supervisi (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Dukun Bermitra
Polindes P4K Dokter Mampu Ruang PKRT Jml Jml Jml Jml PONEK PPT/PKT tah (BDD) Desa Bidan Kit
Jumlah Kelas Ibu PP KtP Fasilitatif
Umum PONED Bersalin RSU RSIA RSU RSIA
Hamil

1 PKM LONG IKIS 15 31 15 15 1 1 1 28 11 17 15 0

10

11

12

13

14

15

Jumlah
KEMATIAN
TAHUN : 2020 PUSKESMAS : LONG IKIS
KAB/KOTA : PASER BULAN : APRIL
PROVINSI : KALTIM

FORM : 4

SEBAB KEMATIAN IBU

Jml PKM
JUMLAH Lain - Lain (Sebutkan sesuai yang terjadi)
Gangguan melaksa
NO Nama Desa KEMATIAN sistem nakan
IBU Hipertensi
Peredaran Gangguan AMP
Perdarahan Dalam Infeksi
Darah Metabolik
Kehamilan
(Jantung, Lain - Glukoma & Inversio emboli air Atonia Sesak Help
stroke,dll) Eklampsi TB Total
Lain Penurunan Uteri Ketuban Uteri nafas Syndrome

1 Long Ikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Krayan Bahagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Pait 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Semuntai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Sawit Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Lombok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Tajur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kayungo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jemparing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Krayan Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Olung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Kayungo Sari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Tajer Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Brewe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Atang Pait 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANC Terpadu
TAHUN : 2020 PUSKESMAS : LONG IKIS
KAB/KOTA : PASER BULAN : APRIL
PROVINSI : KALTIM

FORM : 5

Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke
Hb KEK Protein Urine Gula Darah (GD) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
(PPIA) Anak (PPIA)

Ibu Hamil HIV (+)

No Nama Desa Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu hamil
Anemia KEK Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu hamil Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Diperiksa Positif GD > Datang Ibu Hamil Diperiksa Ibu Hamil Mendapatk
(8-11 (LiLA < Diperiksa Diperiksa ditawarkan dites HIV mendapat Persalinan Persalinan Mendapatka
Mikroskopis/ Malaria (+) an
Hb (<8 mg/dl) LiLA (+) 140 g/dl dengan HIV dites HIV n Kelambu
mg/dl) 23,5 cm) Tes HIV (+) ART Pervaginam Perabdominal RDT Kina/ACT
(+)

1 Long Ikis 3 3 0 3 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Krayan Bahagia 4 3 0 4 2 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Pait 8 0 0 8 1 8 7

4 Semuntai 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Sawit Jaya 5 0 0 8 1 0 0 0 0 0 8 5 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Lombok 1 1 0 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Tajur 2 2 0 2 0 2 0 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kayungo 4 0 2 4 2 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jemparing 4 0 0 4 0 0 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Krayan Jaya 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Olung 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Kayungo Sari 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Tajer Mulya 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Brewe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Atang Pait 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 35 11 2 50 6 2 0 1 0 0 47 26 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan hepatitis B dalam
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Kehamilan

Jumlah
No Nama Desa Jumlah Ibu
Ibu Hamil Suami/keluarg
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil PKM Yang Jumlah Kelas Hamil yang Jumlah Bidan
Ibu hamil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil a Yang
dipeiksa Hasil Dahak Obat** diperiksa diperiksa diperiksa Hasil Tes diperiksa Melaksanakan Ibu hamil yang mengikuti yang Melakukan
diobati diobati Hepatitis B diobati Mengikuti
Dahak TB (+) TB (+) Ankylostoma Ankylostoma (+) IMS IMS (+) Hepatitis B Kelas Ibu Hamil Terbentuk Kelas Ibu Kelas Ibu Hamil
(+) kelas Ibu
Hamil
Hamil

1 Long Ikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0

2 Krayan Bahagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0

3 Pait 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0

4 Semuntai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Sawit Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0

6 Lombok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

7 Tajur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

8 Kayungo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0

9 Jemparing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

10 Krayan Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

11 Olung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

12 Kayungo Sari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

13 Tajer Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

14 Brewe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Atang Pait 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kaltim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0
KB
TAHUN : ..................................... BULAN : ................................
: ......................................
KAB/KOTA
PROVINSI : .....................................

FORM: 6

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

KB Pasca Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
NO Puskesmas JUMLAH JUMLAH KB AKTIF
Persalinan
PUS 4T BER KB Komp Kegag Drop
Bulin PUS PUS 4T likasi
%
alan
%
Out
%
ABS % ABS % ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Kab/Kota 0 0 0 - #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANC
TAHUN : 2020 PUSKESMAS : LONG IKIS

PROVINSI : KALTIM BULAN : APRIL

FORM : Tambahan

IMD Tempat Kematian Umur Kematian (Tahun) Masa

Jumlah
Jumlah Jumlah Ibu
No Nama Desa Jumlah Bulin Bumil Resti Kematian
Penduduk Hamil BPM /
Abs % Ibu PKM RS Rumah Jln 15-20 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 Hamil Bersalin Nifas
BPS

1 Long Ikis 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Krayan Bahagia 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Pait 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Semuntai 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Sawit Jaya 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Lombok 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Tajur 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kayungo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jemparing 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Krayan Jaya 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Olung 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Kayungo Sari 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Tajer Mulya 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Brewe 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Atang Pait 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah - - - - 56 - - - - - - - - - - - - - - - - -

- -
TAHUN : 2020 BULAN : APRIL
KAB/KOTA : PASER
PROVINSI : KALTIM
PUSKESMAS : LONG IKIS

PETUGAS YANG SUDAH DILATIH

NO PUSKESMAS
KELAS IBU MALARIA KB PASCA UP
APN CTU ABPK PPIA AMP SUFAS PPIA PONED PPGDON
HAMIL TERPADU SALIN IMPLAN
1 PKM LONG IKIS
2 25 3 1 2 22

10

11

12

13

14

15

JUMLAH
DATA AMP Bulan : APRIL Tahun : 2020 Prov. Kaltim
TAHUNAN
JUMLAH TIM AMP
BIDAN
NO PUSKESMAS PERAWAT SK TIM
SPOG SPA DR UMUM PKM
Polindes Pustu RS
Induk
1 PKM LONG IKIS
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
 RENCANA KEGIATAN TAHUN 2020
Provinsi Kalimantan Timur
Bulan

NO KAB/KOTA ANGGARAN KEGIATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
UN 2020

TGL/BULAN KETERANGAN