FORMULIR PENDAFTARAN

Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Lengkap dengan Gelar) : Peltu Agung Budiono
Tempat, Tgl Lahir : Nganjuk, 10 Januari 1976
Jabatan : Kaposkes 05.10.07 Tuban

Dengan ini mewakili:

Nama Fasyankes : Poskesehatan 05.10.07 Tuban
Nomor Surat Izin Operasional: 188.4/50/IPK.DU/414.107/2020
Alamat : Jl. Panglima Sudirman, No. 112 Tuban
Nomor kontak : 085261244445
Email : poskestuban@gmail.com
Jenis Pelayanan
⃝ Klinik Pratama Rawat Jalan
⃝ Klinik Pratama Rawat Inap
⃝ Klinik Utama
⃝ Praktek Mandiri Dokter
⃝ Praktek Mandiri Dokter Gigi

Dengan ini kami mendaftarkan diri sebagai:

⃝ Anggota Biasa (Dokter Pemilik/Penanggungjawab Klinik Pratama/ Klinik Utama,
Dokter Praktek Mandiri)
⃝ Anggota Luar Biasa (Perorangan Non Dokter Pemilik Klinik Pratama/Klinik
Utama, Perorangan/Dokter yang mempunyai minat besar dalam pengembangan
klinik dan fasilitas pelayanan kesehatan primer)
Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Indonesia (PKFI) Cabang Tuban serta
bersedia mengikuti Kode Etik, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PKFI.

Tuban, 24 Mei 2021

Kepala Poskes 05.10.07 Tuban

Agung Budiono
Peltu/NRP. 21960278390176