Pengkaji Data : No.

Instrumen :
Nama KK :

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III
DESA PONDOK RAJEG KECAMATAN CIBINONG KABUPATEN BOGOR
TANGGAL 26 FEBUARI – 16 MARET 2018

1. Identitas Ibu Hamil

Nama : _______________________________ Umur: _____________________

2. Apakah ibu memiliki buku KIA?

 Tidak punya
 Punya
terisi lengkap/ terisi tidak lengkap.
3. Pemeriksaan Kehamilan
o Ya, dimana : ______________________________________________________
Oleh siapa : ______________________________________________________
Berapa kali : __________________________
o Tidak ANC, alasan : _________________________________________________

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : _______________ TP : ____________ Kehamilan Ke : _________________
Usia Kehamilan : _________ G_____P_____A_____
Tekanan Darah :____ _mmHg Nadi : _____x/m Suhu : _____0C RR : ____x/m
LILA :____ cm TFU :____ cm BB sebelum hamil :____ kg BB sekarang : ___ kg
(berdasarkan hasil pemeriksaan di buku KIA/menunggu konfirmasi ijin bidan desa atau beri
tanda jika ibu dianjurkan ke tenaga kesehatan)

Hasil Lab Terakhir : Hb:_________

Protein Urin: ________________
Belum Terisi

5. Status Imunisasi TT *(ceklis)

Imunisasi TT Ya Tidak Keterangan

TT1

TT2

TT3

Page | 1
Instrumen Pengakajian Ibu hamil
Praktik Kebidanan Komunitas Tahun 2017 Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 TT4

TT5

Page | 2
Instrumen Pengakajian Ibu hamil
Praktik Kebidanan Komunitas Tahun 2017 Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Riwayat Penolong/ ASI Alasan

Tahun Kondisi BB Jenis Riwayat Riwayat
persalinan tempat eksklusif tdk ASI
Lahir anak /PB kelamin Nifas KB
kelahiran Eksklusif

7. Pengetahuan tentang Tanda-Tanda Bahaya Kehamilan *(biarkan ibu menyebutkan tanpa

memancing, ceklis berdasarkan pengetahuan yang disebutkan klien)
Pengetahuan
Mengalami
Klien
No. Pengetahuan
Tidak Tida
Tahu Ya
Tahu k
1.  Sakit kepala hebat        
2.  Pandangan mata kabur        
3.  Mual dan muntah berlebihan        
4.  Gerakan janin berkurang        
5.  Demam tinggi        
6.  Keluar cairan per vaginam (ketuban pecah dini)        
7.  Perdarahan terus menerus        
8.  Bengkak pada ekstremitas        

8. Penyuluahan apa yang diharapkan ibu :

Pilihan
No Materi
ya Tidak
1. 1000 pertama kehidupan
Tanda-tanda persalinan
Perilaku sehat saat hamil
Pengasuhan bayi terkait
IMD, ASI Eksklusif, dan
perawatan tali pusat, hak-
hak bayi, pembuatan akta
kelahiran, imunisasi
dasar
Jenis alat kontrasepsi
9. Perencanaan KB setelah melahirkan:
Page | 3
Instrumen Pengakajian Ibu hamil
Praktik Kebidanan Komunitas Tahun 2017 Poltekkes Kemenkes Jakarta III
  Ya, Jenis: ...............
 Tidak, Alasan .......................................

Page | 4
Instrumen Pengakajian Ibu hamil
Praktik Kebidanan Komunitas Tahun 2017 Poltekkes Kemenkes Jakarta III
10. Persiapan Persalinan (P4K), terdiri dari :
Kepemilikan stiker P4K :
 Ada
 Tidak Ada

Persiapan Tempat Persalinan :__________________________________ _____

Rencana Penolong Persalinan *(ceklis)

 Tenaga Kesehatan, oleh siapa : _________________________________
 Non Tenaga Kesehatan, oleh siapa: __________________________________
 Belum tahu, alasan : _______________________________________

Pendamping Persalinan : _______________________________________

Perencanaan Biaya persalinan:

 Sudah direncakan
 Belum direncanakan

Transportasi yang digunakan:

 Ada
 Tidak Ada

Golongan Darah *(ceklis)

 Tidak tahu, alasan : ________________________________________________
 Tahu, jenis : A/B/AB/O

Calon Pendonor Darah : Ada/Tidak Ada, Siapa : __________________

Pengambil Keputusan (Kegawatdarurat dan Rujukan) : suami/keluarga (Orang Tua)/Lain-lain.

Page | 5
Instrumen Pengakajian Ibu hamil
Praktik Kebidanan Komunitas Tahun 2017 Poltekkes Kemenkes Jakarta III