PEMERINTAH DESA PANGGUNG JAYA. KECAMATAN RAWAJITU UTARA. KABUPATEN MESUSI soak Homor.02 Pangagung Jaya Kode Po:.24699 SURAT KETERANGAN KEHILANGAN "Nomar 154 126/03 2002/KET/V/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa PanggungJeya,Kecamatan Rawaji ‘Kabupaten Mesujizmenerangkan dengan sebenarny bahwa : | Nama : FAHRELA SHANDY Jenis Ketamin Laila | ‘Tempat/Fgllahir —: Pesawaran, 11-L1-1984 | NIK + 180512111 1840001 | Agama Islam Pekerjaan Wiraswasta | Status Perkawinan—: Kawin Alamat Panggung Jaya, RT.012 KW.002 Kecamatan Rawajitu Utara, ‘Kabupaten Mesuji, Orang tersebutdiatas benar warga/ penduduk Desa Panggung Jaye,Kecamatan Rawajits Utara, Kabupaten Mesuj, Hari selasa ,Tanggal 17 Mei Tahun 2022, Telah Kehilangan berupa KTP (Karu Tanda Penduduk) Dengan nik Xk180121111840001, iP Android Realmi 5 Pro, Kary ATM BRI Dengan somor Rekening!2014-01-017431-50-0..° 7 7 Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya , dan untuk di pergunakan sebagai Panggung Jaya, 23 Mei 2022 ‘An.Kepalg Desa Panggung Jaya Dipindai dengan CamScannerKELUARGA No-1301072707180004 FAHRELA SHANDY Deealurahan PANGGUNGJAYA Keeamaton Fen Kabupstenota Previn ens Kslomia Fanaa = Prati NK empath Agama sore eso |r| conv P raoiareioioonifuoun |e Dokumer Ne Pasgor Tanggal lperawman ‘Staius Hubungan ‘Dalam Kalua Kevarganogaraan KEPALA KELUARGA Dketuarkan Tanggal EAWRELA SHANDY 4 “Tondo Tangantap derpat {cen nh tandetrge secre ltrs margounaan seria eletonk ang Stein eh Gall Sertiasl kro (GS), BSS PANGGUNG JAVA E RAWAJTUUTARA Mesut #LAMPUNG ‘nis Pekojoan| KEPALA DINAS KEPENOUDUKAN DAN PENCATATAN SIP MMURSALIN. SH iP, 197106101993031004 2 Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScanner