PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
JL. Kebagusan Raya Telp. (021) 7811265-7814716 Fax.(021) 7811265
Website : puskesmaspasarminggu.blogspot.com Email :pkmpasarminggu@gmail.com

JAKARTA

SURAT PERMINTAAN BARANG

Dari : CLEANING SERVICE RB PKC

NO. NAMA BARANG BANYAKNYA SUMBER ANGGARAN KETERANGAN

1 Plastik Sampah ukuran kecil 3 Pack

2 Rinso 1 Kg

3 Bayclin 1 Botol

4 Kamper 3 Bungkus

5 Wipol 3 Botol

6 Kanebo 1 Lembar

7 Hand Soap 3 Botol

8 Kifa 2 Botol

Jakarta,07 Juni 2021

Yang Mengajukan Permintaan Menyetujui:

Ka. Sub. Bag. Tata Usaha

ALFIAH DUMAULI, SKM,.M.Kep

NIP. 197402171997032002

MENGETAHUI :

Kepala Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu

dr. Sri Rejeki Amelia

NIP. 197012122007012049

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : ……….. / 077.11

NO. NAMA BARANG BANYAKNYA SUMBER ANGGARAN KETERANGAN

1 Plastik Sampah ukuran kecil 3 Pack

2 Rinso 1 Kg

3 Bayclin 1 Botol

4 Kamper 3 Bungkus

5 Wipol 3 Botol

6 Kanebo 1 Lembar

7 Hand Soap 3 Botol

8 Kifa 2 Botol

Jakarta,

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pengurus Barang
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
JL. Kebagusan Raya Telp. (021) 7811265-7814716 Fax.(021) 7811265
Website : puskesmaspasarminggu.blogspot.com Email :pkmpasarminggu@gmail.com

JAKARTA

ALFIAH Harina Pratiwi

NIP. 198009122014122005