RUMAH SAKIT UMUM HATI MULIA

JL.D.I PANDJAITAN NO. 243 KENDARI

Telp : (0401) 3196433 /Fax : (0401) 3195954
Email :rs.hatimulia@yahoo.co.id

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

 Identitas pasien :
 Tempat Tanggal Lahir/Umur :
 No. Rekam Medis :
 Agama :
 Permintaan tanggal/jam :
 Konfirmasi petugas kerohanian :
 Nama petugas kerohanian :
 Tanggal/ Jam kedatangan :
 No.telpon/No.HP :

Kendari,………………..20….

Perawat Pasien/Keluarga

(...............................................) (..............................................)

Rohaniawan

(...............................................)