Askep Kritis KLP 6
Askep Kritis KLP 6
Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id
NIM :
1
Keluhan utama saat MRS :
Riwayat Pengobatan:
Keluarga pasien mengatakan Ny.MR pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama,
yaitu sesak nafas
2
Jalan Nafas : Paten √ Tidak Paten
Nafas : √ Spontan Tidak Spontan
Obstruksi : Lidah √ Cairan Benda Asing Tidak Ada
Muntahan Darah Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris Asimetris
Sesak Nafas : √ Ada Tidak Ada
RR : 28 x/mnt
Kedalaman Nafas : Normal √ Dangkal Dalam
Pola Nafas : Teratur √ Tidak Teratur
Jenis : √ Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain… …
Pernafasan Cuping hidung Ada √ Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
keterangan: Jalan nafas pasien tidak paten, terdapat obstruksi cairan, pasien mengalami
sesak nafas, pola nafas tidak teratur, terdapat sputum dengan konsistensi kental berwarna
kuning, terdapat bunyi nafas tambahan ronchi.
3
Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
√
Nadi : Teraba Tidak teraba N: 97x/mnt
Irama Jantung : Ireguler
Tekanan Darah : 146/81 mmHg
Pucat : Ya √ Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak
Diaphoresis: Ya √Tidak
Masalah Keperawatan: -
4
Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 4
Pupil : √ Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada Tidak Ada
Refleks Muntah: Ada √ Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (+) Lain-lain … …
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ...
BRAIN
Masalah Keperawatan: -
Frekuensi BAK : lancar Warna: Kuning keruh Darah : Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada Tidak ada, Urine output: 300 cc
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:-
5
Keluhan : Mual Muntah Sulit menelan
TB : 155 cm BB : 45 kg
Nafsu makan : Baik √ Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: Terpasang Frekuensi 3 x/hr (susu) Jumlah : 250 cc/hr
Abdomen : Distensi Supel ........
Bising usus: 15x/menit
BOWEL
Masalah Keperawatan:-
6
√
√
Masalah Keperawatan: -
skul
(Mu
oskl
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Inspeksi : bentuk kepala normosefali, rambut beruban, kepala simetris, kepala pasien
terlihat bersih, wajah tidak terdapat lesi, simetris, sklera ikterik
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan lesi
Leher :
Inspeksi : leher simetris kanan dan kiri, tidaka terlihat pembengkakan vena jugularis,
Palpasi : tidak adanya benjolan
Dada :
- Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1 & S2 intensitas normal ireguler
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavikula
HEAD TO TOE
- Paru-paru
Inspeksi : tampak sesak, dada simetris kanan dan kiri, tidak adanya lesi, terdapat retraksi
otot bantu nafas,
Palpasi : gerakan dinding thoraks anterior normal dan seimbang antara kanan dan kiri,
taktil fremitus fokal pada pasien normal
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas ronkhi
Ekstremitas :
Inspeksi : ektremitas atas dan bawah lengkap tidak adanya cacat, simetris kanan dan kiri,
tidak adanya lesi,
Palpasi : tidak terdapat benjolan
Masalah Keperawatan: -
PsikoSosial
Kultural
8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………....................................................................................................
………………………………………………………........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………....................................................................................................
TERAPI
9
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
Pleura tertutup
eksudat thrombus di
vena pulmonalis
Nekrosis hemoragik
Abses pneumotocale
Produksi sputum
meningkat
Akumulasi sputum
dijalan nafas
10
Nafas Tidak Efektif
No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
Terapeutik Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan 1) Untuk mengurangi sesak
jalan napas dengan head- nafas pasien
tilt dan chin-tift (jaw-
12
thrust jika curiga trauma
servikal)
2) Posisikan semi-Fowler 2) Untuk memberikan
atau Fowler posisi nyaman kepada
pasien
3) Berikan minum hangat 3) Untuk melegakan
tenggorokan
4) Lakukan fisioterapi dada, 4) Untuk mengetahui
jika perlu apakah ada kelainan
5) Lakukan penghisapan 5) Untuk membantu
lendir kurang dari 15 pengeluaran sputum
detik
6) Lakukan hiperoksigenasi 6) Agar pasien tidak
sebelum penghisapan mengalami sesak napas
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan 7) Untuk memberikan jalan
benda padat dengan napas yang paten pada
forsep McGill pasien
8) Berikan oksigen, jika 8) Untuk mengurangi sesak
perlu napas pasien
Edukasi Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 1) Untuk membatu
2000 ml/hari, jika tidak mengencerkan sputum
kontraindikasi
2) Ajarkan Teknik batuk 2) Untuk membantu
efektif pengeluaran sputum
Kolaborasi Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian 1) Untuk membantu
bronkodilator, pengeluaran sputum dan
ekspektoran, mukolitik, melegakan tenggorokan
jika perlu.
3. Pemantauan Respirasi
Observasi Observasi
13
1) Monitor frekuensi, 1) Untuk mengetahui
irama, kedalaman dan kondisi tanda-tanda vital
upaya napas pasien
2) Monitor pola napas 2) Untuk mengetaui pola
(seperti bradipnea, pernafasan pasien
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
strokes, biot, ataksik)
3) Monitor kemampuan 3) Untuk mengetahui bisa
batuk efektif tidaknya pasien
melakukan Teknik batuk
efektif
4) Monitor adanya produksi 4) Untuk mengetaui
sputum produksi sputum
5) Monitor adanya 5) Untuk memberikan
sumbatan jalan napas kepatenan jalan nafas
14
pemantauan tidak mudah hilang
Edukasi Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan 1) Agar pasien mengetahui
prosedur pemantauan Tindakan yang akan
diberikan
2) Informasikan hasil 2) Agar pasien memahami
pemantauan, jika perlu hasil Tindakan
15
TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS
No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
2.
09.30-10.30
4. Menjelaskan tujuan 3. Ds : Pasien mengatakan
dan
WITA
prosedur pemantauan mengerti dengan
1
tindakan prosedur yang
dilakukan
Do : Memberikan
penjelasan kepada pasien
dan keluarga pasien
mengenai tujuan dan
prosedur pemantauan
respirasi yang akan
dilakukan
10.30-11.00
5. Memberikan oksigen pada
4. Ds : Pasien merasa masih
WITA
pasien sesak walaupun sudah
diberikan oksigen dengan
simple mask
Do : Terpasang oksigen
simple mask 6 liter/menit
11.00-11.30
6. Mengatur posisi semi-
5. Ds : Pasien mengatakan
WITA
Fowler dan Fowler tidak nyaman dengan
posisi ini karena masih
merasa sesak
Do : Pasien nampak tidak
nyaman dan gelisah
11.30-12.30
7. Memberikan minum air
6. Ds : Pasien mengatakan
WITA
hangat merasa lebih lega
ditenggorokan
Do : Pasien tampak
nyaman saat diberikan air
13.30-14.30 hangat
2
dengan bibir memucu napas dalam
(dibulatkan) selama 8 detik Do:Membantu mengatur
posisi pasien dengan
memfleksikan lutut
pasien, serta menuntun
pasien dalam melakukan
latihan nafas dalam
2 26/09/2021 1 1. Memonitor KU dan TTV Ds:-
08.00-08.30 pasien Do: KU pasien baik,
WITA TTV: TD : 146/81
mmHg, S: 36°C, RR: 26
x/menit, N: 97 x/menit
09.30-10.30
4. Menjelaskan tujuan dan Ds : Pasien mengatakan
WITA
prosedur pemantauan mengerti dengan
3
tindakan prosedur yang
dilakukan
Do : Memberikan
penjelasan kepada pasien
dan keluarga pasien
mengenai tujuan dan
prosedur pemantauan
respirasi yang akan
dilakukan
10.30-11.00
5. Memberikan oksigen pada Ds : Pasien mengatakan
WITA
pasien sesak sedikit berkurang
setelah diberikan oksigen
dengan simple mask
Do : Terpasang oksigen
simple mask 6 liter/menit
11.00-11.30
6. Mengatur posisi semi- Ds : Pasien mengatakan
WITA
Fowler dan Fowler merasa nyaman dengan
posisi setengah duduk
Do : Pasien nampak
nyaman
11.30-12.30
7. Memberikan minum air Ds : Pasien mengatakan
WITA
hangat merasa lebih lega
ditenggorokan
Do : Pasien tampak
nyaman saat diberikan air
hangat
13.30-14.30
WITA 8. Menganjurkan tarik napas Ds : Pasien mangatakan
dalam melalui hidung mengerti dan merasa
selama 4 detik, ditahan mampu untuk melakukan
selama 2 detik, kemudian latihan teknik napas
keluarkan dari mulut
4
dengan bibir memucu dalam
(dibulatkan) selama 8 detik Do: Memantau pasien
saat melakukan latihan
teknik nafas dalam
27/09/2021 1 1. Memonitor KU dan TTV Ds:-
08.00-08.30 pasien Do: KU pasien baik,
WITA TTV: TD : 146/81
mmHg, S: 36°C, RR: 24
x/menit, N: 97 x/menit
5
respirasi yang akan
dilakukan
11.30-12.30
Ds : Pasien mengatakan
WITA
7. Memberikan minum air merasa lebih lega
hangat ditenggorokan
Do : Pasien tampak
nyaman saat diberikan air
hangat
13.30-14.30
Ds : Pasien mangatakan
WITA
8. Menganjurkan tarik napas mengerti dan merasa
dalam melalui hidung mampu untuk melakukan
selama 4 detik, ditahan latihan teknik napas
selama 2 detik, kemudian dalam
keluarkan dari mulut Do: Memantau pasien
dengan bibir memucu saat melakukan latihan
(dibulatkan) selama 8 detik teknik nafas dalam
6
EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS
A: Masalah Teratasi
7
8