FORMULIR PENDAFTARAN POSTER PUBLIK DALAM RANGKA 17th

DIESNATALIS FKEP
Jenis Lomba yang Diikuti : Poster Publik
Judul Karya :
Nama Institusi :
Biodata Penulis :

1. Ketua Tim
Nama Lengkap :
NIM :
Kelas/ Angkatan :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
No. Hp :
WhatsApp :
Email :
Fakultas/Jurusan :
Asal Kampus :

2. Anggota Tim
a. Anggota 1
Nama Lengkap :
NIM :
Kelas/ Angkatan :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
No. Hp :
WhatsApp :
Email :
Fakultas/Jurusan :
 Asal Kampus :

b. Anggota 1
Nama Lengkap : Nur Dina Koyyimah
NIM : 212310101113
Kelas/ Angkatan : B/2022
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat, tanggal lahir : sumenep, 01 Juli 2003
Alamat Tempat Tinggal : jln. Raya Gapura paberasan
No. Hp : 08965259809
WhatsApp : 089652589809
Email : nurdina0107@gmail.com
Fakultas/Jurusan : keperawatan/Ilmu keperawatan
Asal Kampus : universitas jember

NB:
▪ Formulir dikirim melalui link google form yang akan dibagikan
▪ Setelah diisi, dokumen wajib disimpan dalam format pdf. dengan format nama :
“Formulir Poster Publik_Nama Ketua Tim_Angkatan_Judul Karya”