Puskesmas

Kode Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Tahun

Kolom warna ungu wajib diisi

IN

No NIK

1 2

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
PUSKESMAS LEMBAK
P1603091101
MUARA ENIM
SUMATERA SELATAN
2022

INFO DASAR PASIEN

Nama Penderita Tanggal Lahir Jenis

Kelamin

3 4 5
 Alamat
Tanggal
Mulai Sakit
Desa/Kelurahan Alamat Lengkap Tanggal
Kunjungan

6 7 8 9
 DIARE
Jumlah Pemberian
Diagnosis Derajat
Diare Dehidrasi
Oralit Zinc (tablet) RL
(bungkus) (botol)

10 11 12 13 14
E
Status
Penggunaan Kematian
Antibiotik Pasien di
Terapi Diare Puskesmas Konseling
(Ya/ Tidak) (Meninggal/
Tidak)

15 16 17