com
adi wali
n
a
Format : PG 1
Nomor Statistik Sekolah
000000000000
NAMA SEKOLAH : SMK NEGERI BULO
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : JL.POROS KANUSUANG
DESA / KELURAHAN : PULLIWA
KECAMATAN : BULO
KAB / KOTA : POLEWALI MANDAR
PROPINSI : SULAWESI BARAT
Kepala Sekolah,
…………………..201..
Kepala Sekolah
Keterangan
6
Format : PEG. 3a
Nomor Statistik Sekolah
000000000000
Kepada
Nomor : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Lampiran : ………………………
Hal : Usul pengangkatan calon
Pegawai negeri sipil ……………………… di …………………..
Sdr ………….,menjadi
Pegawai negeri sipil.
Dengan hormat,
Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama ……… (………………….)
tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai
pegawai negeri sipil.
……………,……….201..
Kepala Sekolah,
Lampiran 1
I. NAMA :
II. TEMPAT / TGL LAHIR :
III. JENIS KELAMIN :
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA :
V. AGAMA :
VI. ALAMAT :
VII. PENDIDIKAN :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat …………….,…… 201
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan Pembuat,
yang diambil oleh Pemerintah.
Nama Terang
*) Coret yang tidak perlu NIP : ………………..
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 4
000000000000
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal : Usul kenaikan gaji ….*) …………………
Sdr ……………. Di
___________________
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ………………..*)
Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :
Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dalam pangkatnya terakhir
selama ……………(…………….) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan
gaji …………*) yang diperlukan.
……………….. 201
Kepala Sekolah,
*) Sebutkan kenaikan gaji berkala
Atau kenaikan gaji istimewa.
**) Coret yang tidak perlu
RIZAL K., S.Pd.M.Pd
NIP.197202082000031005
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 5
000000000000
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal ; Usul kenaikan pangkat ……………………….
Sdr…………………... di
dari…………………. ______________
menjadi……………...
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)
Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan
yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
………………………..201
………………………. 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I
…………………..
Di
…………………
1 Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
a. N a m a : …………………………………..
b. NIP : …………………………………..
c. No. Seri KARPEG : …………………………………..
d. Pangkat dan golongan ruang : …………………………………..
e. Unit organisasi : …………………………………..
f. Alamat rumah sekarang : ………………………………….
g. Alamat rumah sesudah pensiun : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan ……….*)
karena …………………*).
………………, ……………201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
……………………..
di
……………………….
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………… karena …………………*1).
4 Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
*1) Tulislah alas an permintaan berhenti dengan,
hormat,umpamanya karena mencapai batas usia pensiun.
2*) Coret yang tidak perlu. Nama Terang_____
NIP :
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 11b
000000000000
Susunan Keluarga
No Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal
Nama *1) Keterangan
Urut keluarga lahir Sekolah *2) Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
*1)Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*2)Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
Format PEG. 11c
……………..,………..201
Kepada
Perihal : Permintaan pembayaran Yth. Kepala Kantor Perbendaharan Negara
Pensiun pertama di ……………………
Melalui Departemen ……….
………………………………
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) ………….
Nomor …………….. tanggal ……………….. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai
bulan ………………… dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos /
Bank Pemerintah *) di ……………………..*3).
Pemohon,
Tanda tangan : ……………………
Nama : ……………………
NIP : ……………………
Alamat : ……………………
……………, ………….201
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di ………………………
Melalui Departemen …...
………………………….
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*) …………... …
Nomor …………….. tanggal ………… tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya :
Nama : ………………………*2)
Janda/duda dari almarhum/almarhumah : ………………………*3)
Waktu hidupnya : ………………………*4)
Di : ………………………*5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat dibayarkan mulai
bulan ……………………… dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral
Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ……………………..( rekening Nomor ……………… ).
Pemohon,
Tanda tangan : …………………………….
Nama : …………………………….
Alamat : …………………………….
Dengan hormat,
1 Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : ……………………….
b. Alamat rumah sekarang : ……………………….
c. Alamat rumah sesudah pensiun : ……………………….
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
1 Nama : ……………………….
2 NIP : ……………………….
3 Nomor Seri KARPEG : ……………………….
4 Pangkat dan golongan ruang : ……………………….
5 Unit Organisasi : ……………………….
6 Meninggal dunia / tewas : ……………………….
Pada tanggal
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda /
bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.
3 Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang_______
PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI
………………, …………201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
……………………….
di
_______________
Dengan hormat,
1 Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a : ……………………………..
b. Alamat rumah : ……………………………..
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
-1 N a m a : ……………………………..
-2 N I P : ……………………………..
-3 Nomor Seri KARPEG : ……………………………..
-4 Pangkat dan golongan ruang : ……………………………..
-5 Unit Organisasi : ……………………………..
-6 Meninggal dunia / tewas *) : ……………………………..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun
janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.
Hormat saya,
Nama Terang
……………, …………201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKARTA
telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal ……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan
No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada
penyelesaiannya di Instansi ………………… disebabkan karena ………………………....
selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh
KPN di …………………… disebabkan karena ……………………………
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Tembusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
Format PEG. 16
……………, …………201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKARTA
telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal ………………………..
dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980
dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya
di Instansi ………………… disebabkan karena
Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.
Hormat saya,
Nama Terang
Termbusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 17a
000000000000
No TANGGAL
Nama Pegawai / Guru NIP Keterangan
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H S I A
1
JUMLAH
JUMLAH
Kepala Sekolah,
Diselenggarakan
No Nama Penataran Lama Penataran
Oleh Tahun
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Nama Organisasi Kegiatan Kemasyarakatan Jabatan Dari tahun s/d tahun
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IX. PEMINDAHAN
1 2 3 4 5 6
X. RIWAYAT PEKERJAAN
Masa Kerja
Uraian Perubahan-perubahan Surat Keputusan Tempat
No Gol. Ruang Gaji Pokok TMT Golongan Seluruhnya Keterangan
Pangkat, Jabatan, dsb Tugas
Tahun Bulan Tahun Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14