APLIKASI FORMAT KEP.

SD

NSS : 10 10 10 50 50 34
NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra
STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KODYA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

Nama Kepala Sekolah : Purmeidianto,S.Pd

NIP :
Semester : I (Ganjil)
Tahun Pelajaran : 2015/2016

http://sdasemrudungsatu.blogspot.com
AT KEP. SD GLOBAL INBYRA

PEG-1 PEG-8 PEG-13

PEG-2 PEG-9 PEG-14

PEG-3a PEG-10 PEG-15 PEG-18

PEG-3b PEG-11a PEG-16 PEG-19

PEG-4 PEG-11b PEG-17

PEG-5 PEG-11c PEG-17b

PEG-6 PEG-12 PEG-17c

 Format : PG 1
Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34
NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra
STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU

Perkiraan jumlah anak usia 7 -12

tahun Perkiraan jumlah Perkiraan jumlah Jumlah pegawai / guru yang dibutuhkan
TAHUN kelas ruang belajar Penjaga
PELAJARAN Kepala Guru
Perkiraan yang dapat diterima
Di desa Kelurahan Sekolah
di SD Guru umum Guru Agama Guru orkes Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) Coret yang tidak perlu 201

Kepala Sekolah,

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Ket

12
 Format PEG. 2

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU

TAHUN AJARAN : 2015/2016

No. Jenis Komponen Keadaan Sekarang Kebutuhan

1 2 3 4
I Data penunjang
a. Jumlah murid anak
b. Jumlah kelas /rombongan belajar kelas
Data kepegawaian / guru
II a. Kepala Sekolah
b. Guru Kelas .
c. Guru Agama .
d. Guru Or. Kes .
e. Penjaga Sekolah .

..201..

Kepala Sekolah

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
 Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34

Tambahan Keterangan
5 6

.
.
.
.

..201..
 Format : PEG. 3a
Nomor Statist
10 10 10 50

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Nomor : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Lampiran :
Hal : Usul pengangkatan calon
Pegawai negeri sipil a.n. di ..
Sdr .,menjadi
Pegawai negeri sipil.

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Golongan / ruang :

Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama (.)
tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai
pegawai negeri sipil.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1 Daftar Riwayat Hidup.
2 Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil.
3 Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan.
4 Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir.
Demikian untuk menjadi maklum.

,.201..

Kepala Sekolah,

Nama Terang,
NIP : .
 Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34

K Kecamatan

.201..
 Format PEG. 3b

Lampiran 1

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. NAMA :
II. TEMPAT / TGL LAHIR :
III. JENIS KELAMIN :
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA :
V. AGAMA :
VI. ALA MAT :
VII. PENDIDIKAN :

Pendidikan / Tahun Ijazah / STTB

NO. Tempat Keterangan
Kursus. Lulus Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
RIWAYAT PEKERJAAN

Surat Keputusan / Bukti Pengalaman

No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang gaji Gaji Pokok
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5 6 7

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

*) Coret yang tidak perlu

alaman
Tanggal
8

., 201
Pembuat,

Nama Terang
NIP : ..
 Nomor Statistik Sekol
Format PEG. 4
10 10 10 50 50 34

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal : Usul kenaikan gaji .*)
Sdr . Di
___________________

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ..*)

Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :

Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dalam pangkatnya terakhir
selama (.) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan
gaji *) yang diperlukan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir.
2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian untuk menjadi maklum.

.. 201
Kepala Sekolah,
*) Sebutkan kenaikan gaji berkala
Atau kenaikan gaji istimewa.
**) Coret yang tidak perlu
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
tistik Sekolah
0 50 50 34
 Nomor Statistik Sekol
Format PEG. 5
10 10 10 50 50 34

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamata
Hal ; Usul kenaikan pangkat .
Sdr... di
dari. ______________
menjadi...

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji .*)
Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :

Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan
yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.

Demikian untuk menjadi maklum.

..201

*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,

**) Coret yang tidak perlu

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
tistik Sekolah
0 50 50 34

K Kecamatan

..201
Format PEG.6
 Format PEG. 8

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 2015/2016

Pangkat Jabatan Masa kerja Latihan Jabatan Pendidikan T

No Nama NIP
Gol Ru TMT Nama TMT Tahun Bulan Nama Bulan dan tahun Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
19641120 199401 1 001

*) Coret yang tidak perlu

 Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34

Pendidikan Tertinggi
Tingkat Umur Tanggal Catatan mutasi
Keterangan
Ijazah bulan Tahun) Kepegawaian
Nama Lulus Tahun
13 14 15 16 17 18

201
Kepala Sekolah,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
 Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 9
10 10 10 50 50 34

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah
BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
Tahun . . . . . . .

Cuti yang telah diambil dalam tahun kalender yang

Cuti yang diambil tahun
No. Nama Pegawai / Guru lampau
Jenis cuti Dari Tgl. S/d tgl Berapa hari Jenis Cuti Dari Tgl. S/d tgl Berapa hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9

*) Coret yang tidak perlu . 201

Kepala Sekolah,
Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Keterangan
10
 Format PEG. 10

SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI

SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK
..
Di

1 Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
a. N a m a : ..
b. NIP : ..
c. No. Seri KARPEG : ..
d. Pangkat dan golongan ruang : ..
e. Unit organisasi : ..
f. Alamat rumah sekarang : .
g. Alamat rumah sesudah pensiun : .

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan .*)
karena *).

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:

a. Daftar susunan keluarga.
b. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
3 Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan ../
tidak akan menjalankan bebas tugas *).
4 Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*1) Coret yang tidak perlu. Hormat saya,

*2) Hanya dibuat apabila Pegawai Negeri Sipil
Yang bersangkutan akan berhenti dengan
Hormat dengan hak pensiun.
*3) Tulislah bulan dan tahun Pegawai Negeri Nama Terang______
Yang bersangkutan mencapai batas usia Pensiun NIP :
*4) Tulislah alas an permintaan berhenti,
Umpamanya telah memenuhi syarat-syarat Pensiun
 ERI

. 201

bernur KDH TK.I

..

mat saya,

a Terang______
Format PEG. 11a

SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

, 201

Kepada
Yth. Menteri / Gubernur

di

1 Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

a. N a m a : ..
b. NIP : ..
c. No. Seri KARPEG : ..
d. Pangkat dan golongan ruang : ..
e. Unit organisasi : ..
f. Alamat rumah sekarang : .
g. Alamat rumah sesudah pensiun : .

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena *1).

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:

a. Daftar susunan keluarga.
b. Daftar riwayat pekerjaan.
c. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
d. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
e. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
3 Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan ../
tidak akan menjalankan tugas *2).

4 Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya.

*1) Tulislah alas an permintaan berhenti dengan,

hormat,umpamanya karena mencapai batas usia pensiun.
2*) Coret yang tidak perlu.
201

..

Hormat saya,

Nama Terang_____
NIP :
 Format PEG. 11b

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Susunan Keluarga
No Hubungan Tanggal Pekerjaan /
Nama *1)
Urut keluarga lahir Sekolah *2)
1 2 3 4 5

Mengesahkan
Camat,

Nama Terang_______
NIP :

*1)
Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*2)
Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
 Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34

Tanggal
Keterangan
Perkawinan
6 7

Pegawai Negeri Sipil yang

bersangkutan,

Nama Terang_______
NIP :
 Format PEG. 11c

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP4)

..,..201

Kepada
Perihal : Permintaan pembayaran Yth. Kepala Kantor Perbendah
Pensiun pertama di
Melalui Departemen .

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) .
Nomor .. tanggal .. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos /
Bank Pemerintah *) di ..*3).

Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda tangan :
Nama :
NIP :
Alamat :

*1) Coret yang tidak perlu

*2) Diisi oleh Instansi yang bersangkutan.
*3) Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.
 (SP4)

..201

or Perbendaharan Negara

en .

emohon,




 Format PEG. 12

PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA

, .201
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di
Melalui Departemen ...
.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*) ...
Nomor .. tanggal tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya :

Nama : *2)
Janda/duda dari almarhum/almarhumah : *3)
Waktu hidupnya : *4)
Di : *5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat dibayarkan mulai
bulan dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral
Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ..( rekening Nomor ).

Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda tangan :
Nama :
Alamat :

*1) Coret yang tidak perlu.

*2) Tulislah nama janda / duda yang berhak Menerima pensiun janda / duda.
*3) Tulislah nama pegawai / guru dari janda /Duda tersebut angka*) (pemohon).
*4) Tulislah pekerjaan dan nama SD di mana Almarhum/almarhumah dimaksud *).
*5) Tulislah alamat SD dimaksud *).
AMA

aharaan Negara

.
.
.
 Format PEG. 13

SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA

BAGI ANAK-ANAK

, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
..
di

Dengan hormat,
1 Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : .
b. Alamat rumah sekarang : .
c. Alamat rumah sesudah pensiun : .
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
1 Nama : .
2 NIP : .
3 Nomor Seri KARPEG : .
4 Pangkat dan golongan ruang : .
5 Unit Organisasi : .
6 Meninggal dunia / tewas : .
Pada tanggal

Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda /
bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.

3 Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.

Hormat saya,

Nama Terang_______

*1) Coret yang tidak perlu.

*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang
dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
 201

..

..

mat saya,

a Terang_______
 Format PEG. 14

PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI

, 201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur

di
_______________
Dengan hormat,
1 Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a : ..
b. Alamat rumah : ..
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
-1 N a m a : ..
-2 N I P : ..
-3 Nomor Seri KARPEG : ..
-4 Pangkat dan golongan ruang : ..
-5 Unit Organisasi : ..
-6 Meninggal dunia / tewas *) : ..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun
janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah *2);
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *);
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4);
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.

3 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.

*1) Coret yang tidak perlu.

*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang
dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
201

___________

Hormat saya,

Nama Terang
 Format PEG. 15

SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN

BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN
PEMBAYARAN PENSIUN

, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Nomor Seri KARPEG :
d. Pangkat dan golongan ruang :
e. Unit Organisasi dan Instansi :
tempat bekerja
f. Alamat rumah sekarang :

telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal .. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan
No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada
penyelesaiannya di Instansi disebabkan karena ....
selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh
KPN di disebabkan karena

Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.

Hormat saya,

Nama Terang
Tembusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
 , 201

a Badan Administrasi
gawaian Negara

KAR TA

mat saya,

a Terang
 Format PEG. 16

SURAT PENGADUAN UNTUK

PENSIUN JANDA / DUDA

, 201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1 Nama :
2 Janda / duda dari almarhum / almarhumah :
3 Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut:
a. N I P :
b. Nomor Seri KARPEG :
c. Pangkat dan golongan ruang :
d. Unit Organisasi dan Instansi :
tempat bekerja
e. Alamat rumah sekarang :
f. Nomor surat keputusan Pensiun :
Suami / Isteri

telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal ..

dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980
dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( .. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya
di Instansi disebabkan karena

Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.

Hormat saya,

Nama Terang

Termbusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
 201

mat saya,

a Terang
 Format PEG. 17a

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah
DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
Bulan : .
Tahun Ajaran : 2015/2016

No TAN G GAL
Nama Pegawai / Guru NIP
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1

JUMLAH

CATATAN X)
1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya.
2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau
A pada kolom tanggal.
3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah
H = Hadir
 S = Sakit
I = Izin
A = Alpa
*) Coret yang tidak perlu.
 Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34

Keterangan
25 26 27 28 29 30 31 H S I A

, 201
Kepala SD,

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
 Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 17b
10 10 10 50 50 34

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
BULAN : ..
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
No. Nama Sebab Ketidakhadiran
NIP Pangkat dan golongan Ruang Guru Kelas
Urut Pegawai / Guru Sakit Ijin Alpa
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu .., . 201

Kepala Sekolah,

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
 Statistik Sekolah
0 10 50 50 34

khadiran
Keterangan
Jml
9 10

.., . 201
epala Sekolah,

urmeidianto,S.Pd
 Format PEG. 17 c

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU

SEMESTER : I (Ganjil)
TAHUN AJARAN : 2015/2016

Pangkat dan Sebab jetidakhadiran

No. Nama Pegawai / Guru Guru kelas
golongan Ruang Sakit Ijin
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu

 Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34

AI / GURU

ebab jetidakhadiran
Keterangan
Alpa Jml
7 8 9

.., . 201

Kepala Sekolah,

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
 Nomor S
Format PEG. 18
10 10

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN :

Ijazah Masa kerja per 1 Oktober

Kawin / tidak Tanggungan Pangkat dan Golongan
No. Nama Pegawai / guru dan NIP Guru Kelas Tempat dan tgl lahir tertinggi dan Jabatan
L/P kawin keluarga Ruang Gol Seluruh
th. Ijazah
Tahun Bulan Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pembina, IV/a Guru Madya

*) Coret yang tidak perlu

 Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34

r 1 Oktober
Mulai bekerja di
Keterangan
Seluruh sekolah ini
Bulan
14 15 16

.., . 201
Kepala Sekolah,

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
 Format PEG. 19

NAMA SEKOLAH : SD Global Inbyra

STATUS SEKOLAH : Swasta
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : Kemandungan
KECAMATAN : Tegal Barat
KAB / KOTA : Tegal
PROPINSI : Jawa Tengah

KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU

DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. .
I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI
1 Nama lengkap :
2 Tempat dan tanggal lahir :
3 Alamat :
4 Jenis Kelamin :
5Ag a m a :
6 Golongan darah :
7 Jabatan :
8 Pangkat dan golongan ruang :
9 Status mengajar :
10 Status Perkawinan :
II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1N I P :
2 No. Kartu Pegawai :
3 No. Kartu TASPEN :
4 No. Kartu ASKES :
*) Coret yang *)
tidak perlu
 III. KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri

Suami / Isteri ke *) Nama Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan

1 2 3 4 5
Ke 1
Ke 2
Ke 3
Ke - 4

b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)

Status Anak Tempat dan
No. Nama L/P Sekolah / tidak sekolah
(AK / AA / AT 1) Tanggal lahir
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan *) Coret yang tidak perlu.

1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan
Nomor dan Tahun Ijazah / Tidak beijazah sampai tingkat
No. Sekolah Berijazah / STTB Ya / Tidak
STTB berapa
1 2 3 4 5

b. Kursus / Latihan Jabatan

Nomor dan Tahun Ijazah / Tidak beijazah sampai tingkat

No. Sekolah Berijazah / STTB Ya / Tidak
STTB berapa
1 2 3 4 5
 V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI

Diselenggarakan
No Nama Penataran Lama Penataran
Oleh Tahun
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No. Nama Organisasi Kegiatan Kemasyarakatan Jabatan Dari tahun s/d tahun
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10

VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara / Instansi yang memberi Nomor Tahun

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

VIII. KEGEMARAN / HOBBY

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .

IX. PEMINDAHAN

Pindah ke
No Tnggal bulan tahun Jabatan Baru Tandatangan Kepala Sekolah
Nomor Statistik Sekolah (NSS) Alamat
1 2 3 4 5 6
X. RIWAYAT PEKERJAAN

Masa Kerja
Uraian Perubahan-perubahan Pangkat, Surat Keputusan
No Gol. Ruang Gaji Pokok TMT Golongan
Jabatan, dsb
Tahun Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

.,
Kepala Sekolah,

Purmeidianto,S.Pd
NIP.
Nomor Statistik Sekolah
10 10 10 50 50 34
Keterangan

Keterangan

7
Tahun

6
Masa Kerja
Seluruhnya Tempat Tugas Keterangan
Tahun Bulan
11 12 13 14

., 201
ekolah,

dianto,S.Pd